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健康賄賂

健康保健是另一個廣泛運用金錢激勵措施的領域。醫生、保險公司和雇主都越來越愿意用付錢的方式使人們保持健康——服藥、戒煙和減肥。你可能會認為預防疾病或危及生命的疾病乃是充足的動機。但是令人感到驚訝的是，事實往往不是如此。有1/3到1/2的病人并沒有服用醫生開具的藥物。當這些人病情惡化的時候，從總體上來講，其結果就是每年要額外增加數十億美元的醫療費用。因此，醫生和保險公司都在用金錢激勵措施來促使病人按照醫囑服藥。
　　在費城，病人如果服用醫生開具的華法林藥片（一種防止血栓形成的藥片），就可以得到10~100美元不等的獎勵。（一個計算機化的藥盒會記錄他們服藥的情況，并告訴他們當天是否獲得獎勵。）參與該項激勵計劃的病人如果按照醫囑服藥，那么平均每個月可得到90美元的獎勵。在英國，一些患有精神分裂或精神疾病的病人，如果可以證明自己每月都按醫囑服用了治療藥片，就可以得到15英鎊（約合22美元）的獎勵。青春期少女，如果保證接種可防御那種通過性傳播的、會引發子宮癌變的病毒的疫苗，就可以得到45英鎊（約合68美元）的獎勵。
　　吸煙給那些為員工提供健康保險的公司增加了高額的成本。于是在2009年，通用電氣開始給它的一些戒煙雇員以金錢獎勵——如果他們能夠戒煙一年，就可以得到750美元的獎勵。這項舉措的結果令人非常滿意，所以通用電氣又把這項計劃推廣到它在美國的所有員工。西夫韋零售連鎖商店為那些不抽煙以及那些能夠控制體重、血壓和膽固醇的員工提供較低的健康保險費。越來越多的公司都通過采用胡蘿卜加大棒的方式來激勵其員工改善他們的健康狀況�，F在，美國80%的大公司都給那些參與健康計劃的人提供金錢獎勵。而幾乎一半的大公司會因為員工有不健康的生活習慣而懲罰他們，特別是要求他們交付更多的健康保險費。
　　減肥乃是金錢激勵實驗最誘人但卻不好把控的目標。美國全國廣播公司（NBC）的真人秀節目《減肥達人》（the Biggest Loser），就把當前流行的付錢減肥計劃搬上了銀幕。這個節目為贏得季度減肥幅度最大的冠軍獎勵25萬美元。
　　醫生、研究人員和雇主也都嘗試提供較為適度的激勵措施。美國的一項調查報告稱，用幾百美元的獎金就可以激勵肥胖者在4個月之內減掉大約14磅。（遺憾的是，體重減輕被證明只是暫時性的。）在英國，英國國民醫療保健局（National Health Service）要花費其預算的5%來應對各種與肥胖相關的疾��；該機構嘗試向超肥胖者支付425英鎊（約合612美元），以促使他們減肥并在兩年內保持不反彈。這項計劃被稱為“以磅換鎊計劃”（Pounds for Pounds）。
　　我們可以就付錢使人們采取健康行為這件事情提出兩個問題：這是否有效？這是否會遭到反對？
　　從經濟學的角度來看，贊同付錢使人們保持健康的實例乃是一個簡單的成本收益問題。唯一的真正問題是這些激勵計劃是否有效。如果金錢能夠激勵人們按醫囑服藥、戒煙或參加體育活動，并因而可以減少此后要支出的高額醫療費用，那么人們為什么還要反對這些計劃呢？
　　然而，確實有很多人都反對這些計劃。用金錢激勵措施使人們采取健康行為會引發嚴重的道德爭論。一種反對意見是關于公平的，另一種反對意見是關于賄賂的。基于公平的反對意見乃是以不同的方式從政治譜系的兩端予以闡發的。一些保守主義者論辯說，肥胖者應當自行減肥；花錢（特別是用納稅人的錢）讓他們減肥就是用錢來獎勵懶惰行為，這是不公平的。這些批評家把金錢激勵措施看成是“對放縱行為的一種獎勵，而不是一種治療形式”。這種反對意見基于這樣一種觀念：“我們都可以控制自己的體重”，因此把錢給那些未能自行控制其體重的人乃是不公平的，特別是當這些錢出自國民醫療保健機構的時候（正如英國人有時候做的那樣）�！案跺X給某人讓他戒除壞習慣乃是保姆式國家思維方式的終極形式，因為這種做法會使這些人不用為他們自己的健康承擔任何責任”。
　　一些自由主義者提出了與之相反的擔憂：用金錢獎勵身體健康（以及對身體不健康施以懲罰）的做法，會以不公平的方式使那些無法掌控醫療條件的人處于不利境況之中。允許公司或醫療保險公司在確定保險費的問題上區別對待健康的人和不健康的人的做法，對于那些不是因為他們自己的過錯而使自身健康狀況較差的人來講是不公平的，進而會使他們身處更危險的境地。給每個到體育館參加鍛煉的人打折是一回事，根據很多人都無法控制的健康結果來設定保險費率則是另一回事。
　　反對賄賂的意見比較費解。媒體通常都把健康激勵措施說成是一種賄賂。但它們真的是賄賂嗎？在用金錢換節育的方案中，賄賂是顯而易見的。給婦女金錢以使其放棄生育能力，并不是為了她們自己的利益，而是為了一個外在的目的——即防止她們生出更多身患毒癮的孩子。至少在很多情形中，給她們錢是為了讓她們去做違背她們自己利益的事情。
　　但是我們卻不能說幫助人們戒煙或減肥的金錢激勵措施是賄賂。無論金錢激勵措施在這里是為了什么外在目的（比如，為了減少公司或國民醫療保健機構的醫療費用），它都是在鼓勵那些能夠改善接受者健康狀況的行為。所以，它怎么會是賄賂呢？或者，我們稍微換個角度來提問：即使健康行為是為了被賄賂的人的利益，為什么賄賂這種指責還是恰當的？
　　在我看來，這種指責之所以是恰當的，乃是因為我們擔心金錢動機會把其他更好的動機排擠掉。就此而言，它是通過下述方式做到的：健康不只是達到正常的膽固醇水平和身體質量指數，它還要求我們用正確的態度去對待我們的身體健康，并且用審慎和尊敬的方式來對待我們的身體。付錢使人們按醫囑服藥的做法，幾乎無助于養成這樣的態度，甚至還會破壞這些態度。
　　這是因為賄賂是有操控性的。它們無視說服的作用，并用外在的理由取代內在的理由�！澳悴皇呛懿辉诤踅錈熁驕p肥對你身體的好處嗎？那么你就在乎一下吧，因為我會給你750美元。”
　　健康賄賂誘使我們去做我們無論如何都應當去做的某件事情。它們誘使我們基于錯誤的理由去做正確的事情。有時候，受騙也是有幫助的。自行戒煙或減肥并不是一件容易的事情。但是最終，我們還是應當超越這種操控。不然，賄賂有可能會成為我們的習癖。
　　如果健康賄賂有效，那么那些對它會腐蝕人們對待健康的正確態度的擔憂在品格上似乎就過于高尚了。如果金錢可以治愈我們的肥胖癥，為什么還要對操控吹毛求疵呢？對于這個問題的一個回答是：恰當地關注我們自己的身體健康乃是自我尊重的一部分。另一個回答更具有道德的實踐意義：沒有維系健康的態度，那么只要激勵措施終止，體重就會重新反彈。
　　這種情形似乎在目前業已調查的付費減肥計劃中已經出現。給錢戒煙的情況似乎稍微好些。但是即便最鼓舞人心的調查研究也表明，有將近90%因拿錢而戒除吸煙習慣的煙民，在激勵措施終止后的6個月內又重新開始吸煙了。一般來講，金錢激勵措施對于某一特定事件——比如，醫生的一次預約或一次藥劑注射——的效果，要比它在改變長期的習慣和行為方面的效果更好。
　　如果無法使人們養成維系健康的價值觀，那么用錢使他們保持健康的做法就會事與愿違。如果這是真的，那么經濟學家的問題（即“金錢激勵措施是否有效？”）與道德學家的問題（即“金錢激勵措施是否會引起反對？”）之間的關聯就要比初看上去緊密得多。一項激勵措施是否“有效”取決于它的目標。而被恰當構想的目標則會涵蓋金錢激勵措施所腐蝕的一些價值觀和態度。

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