????此次全國范圍醫療保險專項審計，涉及審計地區5.6億參保人數，范圍較大，總結了醫保基金的運行概況和醫保工作取得的成效，同時也發現了基金管理中不夠規范的問題。醫療保險工作在體系建設、保障能力、服務管理方面取得了明顯成效，群眾就醫負擔較2012年進一步減輕，異地結算更加方便。問題則涉及醫保基金籌資、管理、支付的多個環節，涵蓋醫、患、保各方。我認為，審計結果特別是發現的問題對“十三五”建立高效運行的全民醫療保障制度，有重要參考價值。

????問題一和二，部分地區和單位醫保基金籌集不到位，部分地區醫保基金支出使用不夠規范。此類問題涉及開源節流，影響醫保基金的可持續性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫保和醫療機構運行。若部分企業未按規定基數和標準繳納保費，未實現應保盡保，影響制度公平。職工醫保個人賬戶套現或用于購買日用品，提示除了加強監管也要加快個人賬戶的改革。這些問題涉及單位、個人、醫保經辦、財政、醫療機構、藥店等，體現了醫保相對于其他保險的復雜性。

????問題三，制度銜接不到位和部分企業職工醫保封閉運行。重復參保、重復補貼、重復報銷問題在城鄉居民醫保整合后會大幅減少。而職工醫保和城鄉居民醫保的重復參保問題，反映的是人口流動、城鎮化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業職工醫保封閉運行，統籌層次過低，基金超支的風險受企業員工老齡化程度影響會比較大，亦不符合社會醫療保險發展的要求。

????問題四，部分機構和個人“騙保”、“套保”。這類問題時常能見到報道，本質是“道德風險”問題，部分情節嚴重的涉嫌違法。醫療保險制度建立后，醫患雙方對醫療費用（成本）敏感度大幅下降，醫、患多提供（利用）醫療服務的目標和動機一致，基金超支風險在主要付費方即醫保，而不在醫患。無論個人或醫療機構單方行為，或者雙方達成默契，門診轉住院、分解住院尚屬于“道德風險”范疇；虛假就醫、虛假發票、編造病歷、以及問題四提及的刷卡套現等則涉嫌違法。事實上，“騙保”不僅存在于醫療保險，也存在于其他保險（包括商業保險）乃至一般公共政策。我們不能因噎廢食——不能因為“道德風險”問題的存在，而否定社會保障制度的作用。此類問題不可能完全杜絕，但應設法將其控制在最小的范圍——在技術層面主要是通過信息技術加強實時監控；在政策層面醫保應從后付制變為預付制，改革按項目付費的支付方式，促使醫療機構轉變行為，強化成本意識，這樣至少讓所謂“醫患合謀”失去土壤。但變革后又要防范服務提供不足、診斷升級等問題。在德國，因為國家層面的醫保基金會對各個疾病基金進行再次調劑，還出現了醫保和醫療機構合作騙取國家基金的情況，突破了我們對傳統醫保領域“道德風險”是醫患兩方問題的認識。此外，媒體、公眾也應發揮多方監督作用，醫保基金的跑冒滴漏跟每個人都密切相關。

????問題四，部分醫療和經辦機構違規加價或收費。醫療機構的違規加價和收費問題涉及公立醫院改革推進和執行情況，以及管理能力和工作態度等原因，應根據具體情況采取整改或者懲罰、追責措施。經辦機構違規收取網絡維護費等，反映的是醫保管理需要進一步規范化、標準化。

????綜上，審計發現的主要問題，主要有兩大類——發生率較低的問題反映了醫保工作各個環節中的不足，需要有針對性的整改和管理強化措施；發生率較高的問題則提示，全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間，比如改革支付方式、改進個人賬戶等。建議通過信息化手段加強實時監測，引入社會化監督評價機制，加大對公眾、媒體的信息披露，主動接受多方的監督，促使全民醫保制度更加公平、高效、可持續。

????（作者為國家衛生計生委衛生發展研究中心 顧雪非）

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