安徽一家醫院的門診藥房內，藥房醫師正在給患者拿藥。新華社記者  郭晨  攝

    患者藥品費用支出=用藥品種數量×藥品價格。這一看似簡單、眾所周知的公式，就是上海市閔行區“藥改”的出發點——即有效控制“大處方”、降低藥品虛高價格——有效降低藥品費用負擔——緩解“看病貴”。 
    在全國公立醫院虧損不斷增加，患者藥品費用大幅上升的背景下，閔行區公立醫院無一虧損，患者藥品費用逐年下降。專家測算，如果全國公立醫院都采用閔行的做法，每年患者藥品費用將“減負”近300億元，全國藥品流通總成本可降低1/4，相當于節約近130億元。
    “閔行藥改”的做法是，在現有醫改政策框架內，依托信息技術，通過物流外包對現有藥品集中采購進行“改良”，實現醫院與藥房“物理空間上不分家、經濟利益上分開”的“醫藥分開”。

    “改造”HIS系統：有效控制“大處方”

    上海市閔行區古美街道社區衛生服務中心。在這所醫院的藥房里，記者看到，一箱藥剛剛送達放在門口角落，靜靜地等待工作人員來開箱驗收。
    藥師楊敏指著貨單告訴記者，只要用自己手中類似移動POS機的電子掃描槍一掃，醫院電腦系統就記錄下這箱藥的所有信息，包括品種、數量、規格、廠家等等，并顯示為藥房庫存；患者取藥時，藥房工作人員根據醫生開具的電子藥方，用電子掃描槍掃描貨架上的條形碼，藥品信息錄入醫院電腦系統，顯示為藥品銷售。同時，這些信息通過互聯網同步反饋到供貨商電腦系統。
    “醫院和供應商可以隨時通過電腦查看庫存信息。如果供應商系統顯示，自己負責供貨的醫院有藥品庫存不足三天用量，電腦會自動發出供貨指令，第二天藥品就會送到醫院�！惫琶澜值郎鐓^衛生服務中心主任儲繼志說。
    閔行區衛生局局長許速告訴記者，這是“閔行自己”的HIS系統。其實，很多大醫院也有自己的HIS系統，但他都是在醫院內網使用，是“信息孤島”，企業、政府根本看不到�！伴h行自己”的HIS系統最大特點是基于互聯網的上下游一體化應用，政府、企業、醫院之間可以做到信息公開、資源共享。
    這套系統有效降低了醫院藥房和供應商的庫存。儲繼志告訴記者，在這套系統投入使用前，他們的藥房面積為70平方米，現在只用40平方米左右，剩下的空間可用于緊缺的門診、病房等服務。同時，供應商可以隨時根據醫院藥房庫存信息，動態調整庫存，減少資金占用。
    有效提高了監管能力，遏制了醫生開“大處方”的傾向。許速說，醫院和衛生局都會定期組織專家審核醫生的處方，每月對用量前10位的藥品以及醫務人員進行統計匯總。據了解，系統投入使用三年多來，共發現并查處不合理用藥26例，更換藥品300多個品種，甚至吊銷了1人的行醫資格。

    “改良”集中采購：降低藥品采購供應成本

    目前我國的藥品集中招標采購，是以省(區、市)為單位，由政府指定的經辦機構以全省(區、市)公立醫院的名義，對供應商進行招標、競價、價格談判，形成中標候選品種和中標價格后，對供應商發出中標通知書。每個公立醫院在此范圍內，按已確定的價格自主遴選藥品品種，與供應商簽訂買賣合同。
    “這種模式并不能降低采購價格。”中國人民大學醫藥物流研究中心主任李憲法研究員表示。供應商參與競標時遞交的競標價格，建立在對未來銷售并無把握基礎之上，并且要為將來必須進行的銷售預留二次促銷的費用空間，而二次促銷中很難避免商業賄賂和因此產生的巨大費用，中標價格幾乎不可能是最低價“同一藥品在不同地區中標價格的巨大差異，可以證明這一點。以頭孢曲松鈉(1g)例，同一廠商在各地的中標價最高為8.69元，最低為1.79元，相差4.85倍。”李憲法說。
    許速說：“閔行嚴格執行國家、上海市出臺的集中采購政策，絕不搞第二次招標，但這不等于無所作為�！�
    閔行的“改良”之一是實行“聯合遴選”。許速告訴記者，具體做法是全區公立醫療機構聯合起來，在上海市公布的中標品種目錄范圍內集中遴選中標藥品，采購一種藥品只擇優確定一個品種、一個規格、一個生產廠家和一個供應商，然后集中簽約，杜絕了二次促銷。閔行區衛生局提供的數據表明，“聯合遴選”將過去區公立醫院使用的藥品，由3451個品規減少為現在的2148個。
    在“聯合遴選”基礎上，閔行區堅持收支兩條線管理，充分運用現代物流管理的“外包”技術，進一步降低藥品物流采購成本。
    如物流外包，統一配送。區衛生局和區政府采購中心共同委托有資質的公司，以公開方式選擇具備實施現代醫藥物流和供應鏈管理能力的配送企業。公立醫院在保留藥事服務責任的前提下，將內部醫藥物流的日常業務剝離出來交由藥品供應企業完成。
    結算外包。按照閔行區規定的回款時間，公立醫院對賬后提交發票，閔行區衛生局、財政局授權機構統一對藥品供應企業支付貨款。今后，閔行區公立醫院將進一步將結算業務外包給商業銀行，縮短回款時間。
    許速告訴記者，上述改革已在古美街道社區衛生服務中心試點運行了三年時間，效果令人滿意“今年年底，改革將在閔行全區鋪開”。

    患者、醫院、政府、企業多方共贏

    李憲法評價說，閔行“藥改”是在現有醫改政策框架內，在藥品購銷環節初步恢復了市場機制的作用，實現了“多方共贏”。
    提高了公立醫院藥品庫存周轉率。2007年，藥品庫存周轉期由2004年的20.23天/次減至2007年的12.03天/次，分別比上海市和全國平均水平低8.31天和18.29天。
    有效降低了公立醫院藥品采購供應成本。2007年，全區公立醫院的藥品采購供應成本占藥品銷售收入的比重，從2004年的9.74%降至6.85%，上海市2007年這一數據為8.59%，全國2007年為13.78%。2008年，藥品采購供應成本進一步降至4.44%。
    公立醫院效益好轉。據了解，目前閔行區公立醫院無一家虧損。閔行區衛生局副局長程佳告訴記者，閔行區啟動“藥改”時，區財政為此設立了3000萬元的風險準備金，以應對可能出現的公立醫院虧損擴大，但直到現在“這筆錢分文未動”。
    有效降低了患者藥品負擔。統計顯示，2005年8月至2008年閔行區公立醫院門急診人次平均藥品費66.70元，與改革前的2005年的79.14元相比降低了15.72%，同期，全國公立醫療機構門急診均次藥費從50.55元增加到60.70元，增長20.08%。李憲法測算，如果全國的公立醫院藥品費用普遍達到閔行的水平，患者的藥品費用每年將“減負”294.70億元。
    縮短了對藥品供應企業的回款時間。2004年，全區公立醫院一般回款時間為60天，拖欠企業貨款時有發生。2007年的平均回款時間縮短到10天，而同期全國約為5-6個月。
    現在，閔行回款時間又進一步縮短。上海醫藥股份公司上�？偛靠偨浝硗踬t成說：“上海平均周轉天數是56天，閔行3至5天�！痹摴�司上海總部公關部負責人鄭琳則笑言“如果所有貨款都按閔行的回款周期回款，節省下的資金成本那可太多了，我們要高興得‘笑不動了’�！�
    降低了藥品流通的總成本。據李憲法測算，如果全國公立醫院(回款時間按150天計算)都達到閔行區2008年的水平，我國藥品流通總成本可降低25.70%，相當于節約流通費用128.63億元。

    廣西“藥房托管”劍指藥品購銷利益鏈

    長期以來的“以藥養醫”格局下形成的牢不可破的藥品購銷利益鏈條，在新一輪醫療體制改革中如何打破堅冰？一些社會民眾疾呼進行“醫藥分家”改革，以破解看病難、看病貴問題。廣西玉林市第一人民醫院從去年6月起，探索實施“藥房托管”的藥品采購新形式。一年多來醫院業績不降反升，患者購藥享受到實惠，醫藥公司利潤得到保證，商業賄賂發生的空間被大幅度擠壓，呈現多方受益的良好局面。

    杭州社區醫院:首家嘗試不靠賣藥賺錢的醫院

     患有糖尿病的徐先生每星期都要打四針“諾和靈”，這種針零售價每支將近七十元，是醫保甲類藥。同樣的針劑，在不同的醫院配，價格卻不一樣。