國家已經(jīng)初步明確了門診統(tǒng)籌的改革方向，預示著門診醫(yī)療將逐步取消個人賬戶，改為采取保險統(tǒng)籌的保障方式，這也符合國際社會保險的通行做法。按照這種改革思路，起付線的原有政策功能就失去了存在的意義。
據(jù)新華社電，國務院8日召開常務會議，部署深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作。會議強調(diào)，今年的重點工作之一是提高基本醫(yī)療保障水平，適當提高最高支付限額和住院費用報銷比例，加大醫(yī)療救助力度（《新京報》7月9日）。
“基本醫(yī)療保障”是一個具有中國特色的概念，意即醫(yī)療保障水平必須與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，俗話講就是有多少錢辦多少事。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度總體保障水平不高，對參保人員在費用支付上限制較多，社會各界要求改革的呼聲比較強烈。近年來我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展，財政收入不斷增長，提高基本醫(yī)療保障水平客觀上具備了雄厚的經(jīng)濟基礎，改革自然是大勢所趨。
提高基本醫(yī)療保障水平，主要看基本醫(yī)療保險的三個指標：起付線（起付標準）、封頂線（最高支付限額）和支付比例。
提高封頂線的空間較大，這是由于封頂線以上的醫(yī)療費用雖然數(shù)額較大，但相對發(fā)生概率較小，對基金支出的影響有限。新醫(yī)改文件規(guī)定，近期要將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的封頂線分別提高到當?shù)芈毠すべY及城鄉(xiāng)居民收入的6倍左右或以上。
由于支付比例的變動對基金支出影響很大，因此提高該比例需要十分審慎。目前在支付比例上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保約為70%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保約為50%，新農(nóng)合約為40%。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，醫(yī)療費用個人自付比例保持在10%-20%左右，能有效地增強個人責任意識，減少醫(yī)療資源的浪費。三項制度的上調(diào)空間不同，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的改革步伐可以比城鎮(zhèn)職工醫(yī)保更快一些。同時，提高支付比例應重點向基層醫(yī)療機構傾斜，引導參保人員合理就醫(yī)。
盡管起付線問題在新醫(yī)改中未被提及，但仍是提高保障水平的題中之義。起付線的設計初衷是在住院時設一個費用門檻，防止參保人“門診轉(zhuǎn)住院”，避免小病大看。目前，國家已經(jīng)初步明確了門診統(tǒng)籌的改革方向，預示著門診醫(yī)療將逐步取消個人賬戶，改為采取保險統(tǒng)籌的保障方式，這也符合國際社會保險的通行做法。按照這種改革思路，起付線的原有政策功能就失去了存在的意義。當然，目前起付線尚有保留之必要，但應隨基金支付能力的增強而逐步降低直至消除。
從長遠看，起付線和封頂線將逐步分別降低和提高，直至最終取消，支付比例控制在80%-90%將有利于制度的穩(wěn)健運行。
需要說明的是，筆者并不贊成目前關于“醫(yī)保基金結余率偏高”的觀點，更不贊成以此為由鼓動地方快速提高醫(yī)保待遇。近年來，醫(yī)療保險基金結余率一般在20%以上，純粹看數(shù)字并不低。但這種計算并不是完全現(xiàn)收現(xiàn)付意義上的結余率，也沒有考慮到目前低統(tǒng)籌層次條件下的地區(qū)結構差異，更沒有充分預估未來老齡化高峰下龐大的醫(yī)療開支風險。可以說，醫(yī)療保險基金是遠慮大于近憂。
由于社會保障具有能上不能下的福利剛性，所以提高保障水平必須循序漸進，與社會各方面的承受能力相適應。（作者系中國人民大學中國社會保障研究中心研究員）
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