無論是對公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改革，還是啟動(dòng)內(nèi)部的管理體制改革，都不能缺少出資人到位這個(gè)關(guān)鍵步驟。

　　《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》（下稱“醫(yī)改方案”）終于露出了廬山真面目，看了之后，感覺有一個(gè)重要的空白點(diǎn)和一個(gè)隱憂。

　　一個(gè)空白是：未明確公立醫(yī)院出資人到位。
　　筆者以為，出資人到位，是公立醫(yī)院改革的核心，只有出資人到位，公立醫(yī)院的改革才能順暢推進(jìn)。無論是對公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)改革，還是啟動(dòng)內(nèi)部的管理體制改革，都不能缺少出資人到位這個(gè)關(guān)鍵步驟。
　　雖然醫(yī)改方案提出“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制”，但這里所說的所有者，與本文的出資人意義不同，所有者是政府的國資委，但國資委和公立醫(yī)院之間建立責(zé)權(quán)關(guān)系目前看并沒有找到路徑：國資委只是資產(chǎn)管理部門，它并不能履行治理功能，更不能對公立醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)的績效評估。
　　而一個(gè)隱憂在于：價(jià)格放開和分級定價(jià)。
　　醫(yī)改方案提出“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，其余由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)”。
　　這里沒有說明，醫(yī)院自主定價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是什么。醫(yī)療是信息高度不對稱的行業(yè)，患者根本沒有能力識(shí)別哪些服務(wù)是必需的，哪些是被醫(yī)生或醫(yī)院誘導(dǎo)的，醫(yī)生為了提高自己的業(yè)績提成，必然極力誘導(dǎo)患者使用那些醫(yī)院自主定價(jià)的服務(wù)，而棄用那些被政府定價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。這將發(fā)生兩種后果：要么是社保基金不埋單，則患者只能自己埋單；要么是社保基金埋單，那樣社保基金會(huì)否在不久的將來像美國的醫(yī)保一樣面臨破產(chǎn)呢？
　　另外，方案還提出“基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按照扣除財(cái)政補(bǔ)助的服務(wù)成本制定，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實(shí)行分級定價(jià)”。
　　這里有個(gè)困境，如果藥品價(jià)格并未顯著下降，而醫(yī)療技術(shù)價(jià)值定得又很高，那么社保基金將更加吃不消，而如果是自費(fèi)的患者，那更不知道怎么承擔(dān)得起了。
　　筆者以為，對于不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)實(shí)行分級定價(jià)，是個(gè)純粹的偽命題。如果我們把患者看做是消費(fèi)者，那么他獲得的服務(wù)，只能按照服務(wù)的內(nèi)容和結(jié)果來埋單，也就是說，你有沒有看好他的病。如果三級醫(yī)院沒看好，卻在二級醫(yī)院看好了，那三級醫(yī)院有什么理由、有什么臉面來要求獲得比二級醫(yī)院更高的定價(jià)呢？另外，現(xiàn)在大家都知道，很多專家是靠寫論文成為高級別醫(yī)生的，臨床水平未必高明，那么患者是不是應(yīng)該在看這些專家時(shí)支付比那些臨床水平高卻不會(huì)寫文章的醫(yī)生更高的成本呢？