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作為政府重大改革，一般難以完全將歷史和現狀分離，方案也非突然從天而降，現在，我們等待醫改方案最終出臺的同時，不妨理出一個可能的大邏輯。
7月21日，胡錦濤總書記談到下半年六項重點工作，其一便是加緊研究解決群眾看病難問題。這可以看成一種關切和督促。
看病難無非體現在兩方面，一是費用貴，特別是藥價高，看不起病自己扛著；二是去大醫院好醫院看太不方便，心力交瘁。由此最直接的辦法是兩個：發展大醫院或發展社區醫院。大醫院名曰公立，其實很久以來幾乎就是自收自支，財政支持不大。而且按常識，大部分病人或疑似病人并不需要都到大醫院診治，我國2006 年到醫院住院的人次占醫療機構總診治24億人次的比例僅為3%。于是，發展社區衛生就成為城市醫改的主要方向。
這個方向目前面臨很多問題，但最近在做的主要是力爭多建衛生中心（站），先讓百姓有所體會，進而通過制度完善和改革最終吸引大多數病人。當然，社區衛生加強的深層含義是希望“擠動”城市各類醫療機構改革。
從人人享有基本衛生保健的首要目標出發，社區和農村必然是重點。爭論中有國家建立統一醫保制度，醫療服務完全放給市場和政府主導，形成不同方式的全民醫保兩條道路。從現實上看，最近兩年已按第二種思路理出了基本框架，比如城鎮職工基本醫療保險、新農合、城鎮居民基本醫療保險、困難群體救助等，觀察一下醫改協調小組的主要領導方——發改委網站上近兩年的資料，這個思路非常清晰。
對于疾病預防控制體系、婦幼保健，包括社區衛生（“六位一體”），還有基本醫療服務的主導力量現在已經是政府，而且力度在加強。
至于討論頗多的補貼的供需方之爭，其實按照上述改革進行式也基本清楚，就是兩方面都補，但方式力度有不同。比如，公共衛生方面以補供方為主，這幾年來對疾控體系的大量國債投入就是明顯的例子，而新農合與城鎮居民基本醫療保險等當然以補需方為主。
最難以撼動的是醫院體制改革，我們曾經在無力承擔財政支出時放掉它們，下海生存，看不上病的情況已經改變，而又在出現藥價高的時候希望“賣”——通過社會資本整合資源提高效率，不過后來基本停頓后又以社區衛生改革希望推動它們改革。未來短期的方向可能很多，其中政策的一個可能選擇是加強收支兩條線管理，超收上繳而不足補貼，以政府指定的具體醫療項目為考核目標依據，達到目標獎勵，否則處罰。還有數千家醫藥企業的生死問題，那包含更多的是中央與地方的博弈。
當然，這些都是現在和將來在做或將做的一種推測，是從政府政策邏輯進行的分析，至于其間深層次矛盾問題大家有目共睹，也非本文主題。不過政策思路也許難以一步到位，一步步地協調不同利益關系，進而推動改革，估計是決策者潛在的希望。 |
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