湘潭是湖南老工業城市。在醫保基金運轉壓力的倒逼之下,湘潭在湖南率先啟動醫保支付制度改革,先后推出醫保醫療費用專家評審、總額控制結算辦法、醫保醫師管理等醫保管理政策,打出整治過度醫療的組合拳,并初步形成醫、患、保“三方共贏”的格局(5月17日長沙新聞網)。
過度醫療,是指過度檢查、過度治療、過度用藥等行為,不僅違背醫學規范,也會帶來巨大的資源浪費和就醫負擔。作為時下看病貴最主要的表現形式,過度醫療早為人所詬病并成為久治不愈的頑疾,比如濫用心臟支架和濫用抗生素,還有“人均一年輸8瓶液”的大治療等。2014年,中國社會科學院研究生院及社會科學文獻出版社共同編寫的《醫改藍皮書:中國醫藥衛生體制改革報告(2014-2015)》顯示,醫改多年來,政府醫療衛生支出每年增加超過20%。不過從統計數據看,政府對醫療衛生的巨大投入并未減輕個人的直接負擔,個人絕對衛生支出仍在逐年上漲。
遏制過度醫療行為,讓醫療負擔回歸常態和合理,是當前亟待解決的問題,也是醫改必須突破的難題。為此很多地方進行了不同的嘗試,但效果都差強人意。湘潭市向過度醫療行為打出組合拳后,收到的效果可謂立竿見影,實現了醫保住院費用增長速度與住院次均費用“雙下降”,作為最重要的檢驗指標,這一成績的取得殊為難得。因而,解剖“湘潭經驗”,從中找到規律性的東西,無論對鞏固當地醫改成果,還是指導其他地方的醫療改革都大有裨益。
其實,遏制過度醫療行為說難也難,說不難也不難,關鍵在于要剝離利益關聯,對其實行有效的監督。囿于醫療本身的專業性,監管層要對其成本實行控制并不容易,就需要第三方機構的介入和參與把關,才能讓監督更具有效力。否則沒有成本的控制與核實,政府的投入再多也會被醫療的逐利性所蠶食,并最終轉嫁成患者的就醫負擔。相反,有了精細化的成本控制和總額限制之后,“用專業控制專業”才會讓醫療逐利的沖動被控制。
“湘潭模式”是一套政策組合拳,包括醫保醫療費用專家評審、總額控制結算辦法、醫保醫師管理等綜合性政策,其中總額控制、病種控制和醫師管理在其他地方已成為常態,然而醫療費用專家評審,卻體現了“第三方監督”的作用,給過度醫療安裝了一道最有效的“防護欄”。眾所周知,對于是否屬于過度醫療,非專業的監管部門并不能作出明確的判斷,什么項目該檢查、什么不能檢查、治療方案是否合理、有無違背常規指南,都需要進行專業審查之后作出專業評判。否則監管如果“睜眼瞎”,過度醫療行為就會有恃無恐。
在一些醫保制度比較成熟的國家,第三方力量控制醫療費用已成常態。通常情況下,以患者、醫療協會或者醫保機構,在進行醫療服務買單之前,會組織專業組織、人員對醫院的醫療服務進行鑒定,確定其提供服務和收取費用的合理性,避免過度醫療的成本轉嫁給自己。湘潭啟動“背對背”評審制度以后,既可以解決“外行管理內行”的業務困境,又可以砍斷利益尋租的鏈條,對醫療負擔實現嚴格的把關。
同時,再輔以總額控制結算、醫保醫師管理等措施,一方面既可以做到從總額上控制醫療費用的過度增長,為內部挖潛創造條件,并以此倒逼醫療機構在提高資金效率上下功夫;另一方面又可以在醫生資源常態化管理的基礎上,不斷提升其從業道德和業務能力,提高其主動性和積極性,為全面遏制過度醫療,奠定堅實基礎。
