國家發(fā)改委日前公布，從6月1日起，政府將對絕大多數藥品放棄價格管制，改由市場按供求關系自主定價。鑒于人人都免不了生病吃藥，又鑒于藥價虛高導致的“看病貴”矛盾并未因持續(xù)五年的“新醫(yī)改”而得到明顯緩釋，民眾對此次價改的看法心情復雜，普遍擔心將會引發(fā)新一波藥品漲價潮。
援引公開的藥事目錄，國內目前合法在市場上流通的藥品超過萬種，其中77%早已實行市場定價。剩余的23%則實行政府定價和政府指導價。本次全面放開藥價，指的就是剩余的23%中的絕大部分，共涉及2700余種具體藥品。(相關報道見A6版)
在2700余種藥品中，大約有1/3或1/4的藥品(各省根據財政狀況不同而不同)被國家和各省政府納入為各自的基本醫(yī)保用藥目錄，剩下的1/2或1/3也系患病民眾，尤其是各類慢性病患者所服用的、以往價格相對低廉的常用藥。由此可見，此次藥價改革之成敗，直接關乎全體城鄉(xiāng)民眾的切身利益，被社會輿論所高度關注實屬必然。
自1992年中共十四大確立社會主義市場經濟體制算起，國家市場化改革史在某種程度上就是一部中國商品的“價格放開史”。藥品也是商品，決定了放開藥價與深化市場改革的大方向是契合的。但藥品又是一種特殊商品，這就決定了開放藥價之具體操作環(huán)節(jié)必須慎之又慎。回顧改革開放以來藥價改革的曲折與痛苦，令人唏噓不已，警示全社會務必確信藥價改革作為“特殊價改”，決非“一放就靈”，務必謹慎操作。
國有醫(yī)藥公司整體被流通環(huán)節(jié)所“清除”
改革開放前，國內藥品生產與流通全部由國家統(tǒng)包。藥廠按國家計劃組織生產，藥品由國家至縣共四級醫(yī)藥公司統(tǒng)一銷售給各級醫(yī)療機構，各地的余缺額由國家和省級醫(yī)藥公司在轄區(qū)內統(tǒng)一調配。如此中國獨有的藥品生產與流通體制，藥品價格由國家決定，流通過程必需的加價以維持流通環(huán)節(jié)正常運轉作為惟一前提，藥廠和各級國有醫(yī)藥公司都不是贏利企業(yè)。國家則根據各級醫(yī)藥公司所上報的藥品市場余缺變動情況，決定并下達具體的藥品生產計劃。這一體制從建國后實施至1990年年初，國家基本確保了藥價的“貧民化”和供需之間的總平衡。所以，這一時期既無某種藥品的突然大范圍短缺甚至“消失”，更無民眾看病貴之糾結。
受市場化改革大潮裹挾，加上市場化初期人們對市場萬能論的盲目迷信與崇拜，社會資本開始涉足原本由國家專營的藥品流通。國有醫(yī)藥公司受到沖擊，為了生存只能轉制為贏利企業(yè)，于是，原本只用來維持醫(yī)藥公司正常運轉的藥品批發(fā)加價，迅即異化為以逐利為目標的層層加價，藥價由此開始失控。由于社會資本所開辦的藥品批發(fā)企業(yè)普遍以回扣開道，只用了不到四五年時間，國有藥品流通體系全面崩潰，各級國有醫(yī)藥公司整體被流通環(huán)節(jié)所“清除”，合理藥價的堅守由此喪失了最后一道防線。
首輪“全面放開藥價”以失敗告終
始于藥品流通向社會資本(包括私人資本)全面開放的首輪藥價改革以“失敗”告終，各方自要求尋找原因。多數輿論將改革失敗的責任歸咎為“改革的不徹底”。于是，瞅著“流通環(huán)節(jié)吃肉而自己喝湯”的藥廠，紛紛向國家施壓開放藥價。結果，未及真正弄清改革失敗的成因，政府在匆忙間全面開放了藥價，取消了藥品生產計劃。同時，政府又逐步限制和分批堵死了社會資本從事藥品流通的通道，改由藥廠與醫(yī)療機構直接進行藥品供需交易。政府的本意是取消批發(fā)流通環(huán)節(jié)，寄望由此遏制藥價的瘋漲。然而，藥廠生產計劃一經取消，市場熱銷藥必然供大于求，導致藥廠為爭搶市場份額開給醫(yī)療機構的“加價式回扣”出手“更狠”。藥價非但未因取消政府定價改受供求關系調節(jié)而有所回落，反倒?jié)q勢更趨失控。
與此同時，受“泛市場化”歪風影響所制定的“舊醫(yī)改”，促使地方財政大力壓縮對公立醫(yī)療機構的正常投入，逼迫醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為惟一的生存之道。
藥價改革硬著頭皮再次上路
眼瞅著藥價徹底失控，輿論沸騰。無奈之下，政府從1996年起“悄悄”恢復對部分常用藥的政府定價和政府指導定價。因為背不起“醫(yī)藥利益同盟”所炮制的“開倒車”罵名，在2000年前后，政府改“直接監(jiān)管藥價”為“間接監(jiān)管藥價”，于是才有國家發(fā)改委在此后十年間連續(xù)30余次強制藥廠降低部分常用藥藥價。然而，此時的“醫(yī)藥利益同盟”早已固化，而失敗的“舊醫(yī)改”又遲遲不敢果斷廢止，導致舊矛盾未見緩解，“降價就消失”的常用藥停產消失事件頻頻上演，患者怨言更甚，而國家發(fā)改委則落了個兩頭不討好、里外不是人。
焦慮糾結之中，十八屆三中全會將藥價改革納入深化改革的攻堅任務之一，成為已啟動五年的“新醫(yī)改”成敗的有機組成部分。于是，以全面開放藥價并施以新的監(jiān)管思路和手段，被標定為歷史上“最徹底”的藥價改革，硬著頭皮再次上路。
此輪改革切忌急于求成
環(huán)顧世界，目前只有美國對藥品實施完全市場定價。這與美國擁有全球最發(fā)達的商業(yè)醫(yī)保體系大有關聯(lián)。強大的美國商業(yè)醫(yī)保體系所具有的針對藥廠和醫(yī)療機構的藥價談判能力，眼下尚可大體確保各類商業(yè)醫(yī)保的參保人以相對合理的藥價用藥，但用藥矛盾仍始終處于隨時可能爆發(fā)的臨界點邊緣。
綜上所及，完全的市場定價或完全的政府定價，對于合理確定藥價是事物的兩個極端，都被實踐證明行不通。而如何實現二者恰當的動態(tài)平衡，最大程度地緩解藥價貴，同時又能大體保障常用藥的正常供給，堪稱世界性難題。
此輪“全面藥價改革”，開弓沒有回頭箭。日前公布的價改方案，將2700余種藥品的價格生成和制約分成三類進行調控：對關乎民眾切身利益最大的“目錄藥”(即可由醫(yī)保報銷大部分藥價的常用藥)，試圖通過制定醫(yī)保支付標準來避免藥價上漲失控;對國家專利藥、獨家生產藥，則通過多方談判機制確定價格;對具有公共用品性質的諸如防疫疫苗、避孕藥具之類，則采取招標采購方式核定價格。至于全面開放藥價與現有以省為單位的“目錄藥”政府采購如何銜接，方案的表述更為籠統(tǒng)含糊。
通讀方案后不難發(fā)現，目前的方案略為粗糙，表面看為各省操作預留了探索的彈性和“試錯”的空間。本質上，則是方案制定者對改革將會伴生多少難以想象的新問題和新矛盾心中無底……有鑒于此，萬望此輪“全面藥價改革”的操作切忌急于求成之冒進。為避免改革再次煮成一鍋“夾生飯”，改革的推進者務必戒除“報功搶功”之心態(tài)。
