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近日，有報道稱今年衛生部將全面推行“先看病后付費”制度。對此，衛生部醫政司醫療管理處處長焦雅輝昨日表示，關于“先看病后付費”模式，衛生部倡導在有條件地區開展試點，但從未要求“全面推行”。目前，全國20多個省份正對此進行探索。但受社會征信體系、醫保報銷水平等條件限制，這種模式短期內無法全面推行。
所謂“先看病后付費”，是與現行患者先墊付再走醫保報銷程序的傳統付費方式對應的，通俗來講，也即先上車后補票。作為新醫改的重要內容，新政未超出地方試點的探索階段，而且試點基本都為縣級以下基層醫療機構，層級較低，短期全面推廣確實存在難度。在此背景下，否定“今年全面推行”并非不可接受。但在否定之余，新付費方式何時落地，同樣需要有明確時間表。這是為回應輿論期待，也是為敦促改革。
我們強調醫院回歸公益，道路有很多，變更付費方式是其一。先看病后付費，在倒置費用支付流程的同時，降低了患者的就醫門檻。按傳統付費方式，患者需要先行墊付，墊付部分其實包含了醫保的報銷額度。這個部分，患者轉給醫院，醫院轉給醫保機構，醫保機構最后又按比例返還給患者。理論上避免了醫院壞賬的出現，但卻形成了不必要的重復支付；同時，資金的重復流轉本身對應著管理成本，也意味著資金閑置了。更重要的是，重復支付提高了患者的就醫門檻，致使不少患者因無法拿出資金墊付而耽誤治療。
推行“先看病后付費”，就是要砍掉這個不必要的就醫門檻，簡化支付流程。從公益的角度看，醫院承擔了更多的責任。責任意味著代價，不可否認，其中會面臨壞賬風險。但是隨著征信體系與醫保等機制的捆綁，壞賬隱憂其實是可控的。而且以市場的角度看，新付費方式也可以為醫院帶來市場。比如山東濟寧試點中，很多基層醫院的就診率大幅提高，效益上去了，對縣級以上的醫院形成了有效分流，進而也優化了醫療資源配置。
因此，“先看病后付費”的真正難點，其實不在于信用體系，而在于責任如何分配。“先看病后付費”制度的潛在風險，不可能集中轉移到醫院身上，尤其是基層醫院，它沒有這個能力承擔全部壞賬風險。新付費方式改革成本，只能由醫院、醫保機構和政府部門分散承擔。如果發生壞賬，通過對患者經濟狀況的識別，依據支付能力，確定哪些納入政府救濟范圍，由政府擔負醫療成本，哪些由醫院負擔，醫保機構該承擔多少，等等。這樣一來，既稀釋了醫院的風險成本，同時也打通了政府救濟的新通道。
責任分配的第二個層面，是如何打破地域分割的掣肘。異地醫保結算未能全部打通，關鍵是涉及參保地和就醫地的利益協調。現行醫保并未做到全國統籌，各省有各省的醫保蛋糕，在異地轉續尚不成熟的前提下，一旦“先看病后付費”遭遇跨省就醫，等于用本省的醫保蛋糕補償外地的就醫者，保障待遇能不能跟上，地區間醫保機構間的利益如何平衡，是個大問題。
不論如何，“先看病后付費”的大方向確定無疑，現在的關鍵是，由付費方式變更引發的風險成本，該如何在機構間和地域間配置。“先看病后付費”制度也只有放在這個大背景下思考，才能真正盡快找到改革的著力點，并打通運作關口。
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