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國務院醫改辦近期將出臺對藥品流通行業變革發展具有指導性的《關于藥品流通行業改革發展意見》。業內人士指出，《意見》與即將發布的新版《藥品經營質量管理規范》，將對國內藥品流通行業產生巨大影響。其中，針對醫生從藥品中拿提成的現狀，提出了將“暗扣”變“明扣”的方案。暗扣是指藥品分銷企業給醫生個人的提成，明扣則是將暗扣這種暗箱操作的做法變成醫院與藥企之間的討價還價，醫院將這筆收入納入單位的績效考核。
該《意見》旨在規范藥品流通，主要有四部分內容：支持藥品流通企業并購，規范藥品提成，保護基本藥物配送企業利潤，鼓勵藥品零售企業發展。這四項內容中，唯獨規范藥品加成反響較大，目前《意見》尚未出臺，所謂“暗扣”變“明扣”，也只是管中窺豹的說法，但相對于藥品流通鏈而言，醫院藥品流通屬終端環節，直接連接著患者，同時影響著藥品的前面環節的流通結構，因此，醫院內部藥品流通的癥結，也可以說是整個藥品流通的核心癥結，而“暗扣”變“明扣”，或多或少觸及到了這個核心。
按照以往的流通體制，通過集中招標采購定價，形成藥品進入醫院的“進場價格”，然后醫院按照加成比例加價賣給患者。這個過程中，藥品流通批發企業與醫院，都不掌握藥品議價權，兩者看似相互獨立，但藥品想要最終進場，除了進入招標目錄，根本上還得進入醫院的采購范圍，而醫院的采購又受醫生處方的影響。所以，藥品流通企業為了藥品能入駐醫院，往往通過給予醫生提成的方式，影響醫生開具處方，進而間接影響醫院采購。這種回扣方式，也即“暗扣”，藥品集中降價已達二十多次，但看病貴依然難以緩解，廉價藥有價格優勢卻無市場，“暗扣”正是重要的推手。
流通企業熱衷于“暗扣”，緣于其與醫院無法直接議價，無法通過議價來獲得醫院進場資格，所以，《意見》將允許雙方討價還價，來緩解對“暗扣”的路徑依賴。但問題是，“暗扣”的核心，在于醫生手握處方權，而現行的醫藥體制，又恰恰是以藥養醫、醫藥不分的。醫院同時經營藥房，醫生收入與藥品收入掛鉤，醫生所開具的處方，就容易附著上治療患者以外的創收目的。在醫藥體制不變的前提下，把“暗扣”變為“明扣”，處方權還是掌握在醫生手里，醫生開什么藥，還是會影響到醫院的藥品采購目錄，流通企業與醫院討價還價，仍然繞不開醫生這環。以此來看，藥品提成不僅無法根除，反倒可能滑向“明扣”“暗扣”一起扣的深淵。
以藥養醫的醫藥體制，催生出藥品加成機制。按規定加成比例計算，高價藥的吸引力是巨大的，醫院能獲得高加成收入，醫生除了固定收入提高，還能獲得更高的“暗扣”。在這點上，可以說醫院和醫生是利益共同體，選擇購藥或用藥時，若無制約，兩者的方向是趨同的，無論哪一種“扣”，都不會使二者對高價藥產生天然的免疫。即使醫生拿不到提成了，為了獲得藥品入場券，流向醫生的“暗扣”，不排除流向醫院，形成新的“暗扣”，這恐怕是醫改所不愿見到的。
這些年醫改的經驗教訓早已說明，以藥養醫、醫藥不分的體制不破，醫生、醫院、藥品流通企業間的利益鏈就很難梳理清晰，藥價高、看病貴的局面就很難打破，如果不認識到這點，醫改將走不少冤枉路。
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