一、醫(yī)保資金缺口、“以藥補(bǔ)醫(yī)”、藥物扭曲定價(jià)是當(dāng)前我國醫(yī)改領(lǐng)域的三大難題
1．醫(yī)保資金當(dāng)期不存在缺口不等于未來沒有缺口
從全國情況看，根據(jù)國家審計(jì)署審計(jì)報(bào)告顯示，2011年年底全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余5525．52億元，全國新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三項(xiàng)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余1363．78億元，分別比上年有很大增長，都在正常運(yùn)行范圍，當(dāng)期醫(yī)保資金似乎并不存在缺口問題。
但我們認(rèn)為，當(dāng)期沒缺口不等于未來沒有缺口。從并不長遠(yuǎn)一點(diǎn)時(shí)間看，形勢不容樂觀。
從籌資方面看，過去幾年醫(yī)保籌資水平增長得益于參保人數(shù)的快速增長，以及居民收入水平的超預(yù)期增長。但這種籌資增速未來或?qū)㈦y以持續(xù)。據(jù)預(yù)測，未來兩年職工醫(yī)保籌資人數(shù)增速將會逐步下調(diào)至5％左右，人均籌資額也會逐步下降至7％的水平，籌資總額增速將由2011年的25％逐漸下降至15％以內(nèi)。
而另一方面，醫(yī)療費(fèi)用增長速度遠(yuǎn)高于居民收入增長速度，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保籌資增長速度。這幾年醫(yī)保的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也普遍提高到年人均200元以上，大病也提高了報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保資金面臨巨大的支出壓力。例如，北京市衛(wèi)生局監(jiān)控的400多家大型醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，從1997年全市的93億，增加到2011年得的791億，增長約8倍。
保險(xiǎn)是拆東墻補(bǔ)西墻的“寅吃卯糧”機(jī)制。隨著我國人口紅利逐漸消失，人口老齡化的升級，繳納資金的人員規(guī)模將會相應(yīng)減少，醫(yī)保資金籌措能力相對越來越弱；而隨著物價(jià)上漲，人們對于醫(yī)療需求的提速，醫(yī)療衛(wèi)生支出成本逐年提升，醫(yī)保資金的使用將會大幅度增加，醫(yī)保費(fèi)用缺口將會從隱性變?yōu)轱@性，越來越大。
2．解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”難題目前還沒有找到好的支付方式改革方案
“看病難、看病貴”，癥結(jié)在于醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”格局。資料顯示，全世界平均，醫(yī)院里藥品和耗材的比例應(yīng)該能夠控制在15％以下。德國醫(yī)院61％是付給人力成本的，藥品和醫(yī)療耗材只占到了總費(fèi)用的4％。而北京市2010年醫(yī)療費(fèi)用，藥品和耗材占到了67％，醫(yī)務(wù)人員的收入像護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)才占到了9％。盡管國家政策允許醫(yī)院在藥品和耗材里可以提取10％的差價(jià)，得到8％，那么剩下的59％是藥品和耗材的實(shí)際支出。這樣，醫(yī)院診療收入少得可憐，醫(yī)生勞動所得低于保姆，醫(yī)院不得不從藥費(fèi)中想辦法，否則，運(yùn)營不下去。這就是大家所說的“以藥補(bǔ)醫(yī)”。
為解決這個(gè)問題，人社部2012年打算推出預(yù)算總額控制管理方案。目前總額預(yù)付、按病種付費(fèi)和DRGS付費(fèi)等已在不同地區(qū)開展了試點(diǎn)，作為未來支付制度改革的幾個(gè)主要方向。但一來DRGS剛剛試點(diǎn)，二來該方案本身存在許多缺陷，如分類方法較大爭議、總費(fèi)用未必減少、青睞收費(fèi)高病種、推委疑難重癥、醫(yī)療技術(shù)與質(zhì)量下降等。DRGS會不會水土不服仍需觀察。
3．基本藥物定價(jià)不合理導(dǎo)致藥價(jià)和救治價(jià)值扭曲
基本藥物定價(jià)目前醫(yī)改的做法是，制定更加全面的國家基本藥物目錄，國家定價(jià)，招標(biāo)生產(chǎn)。改革藥品價(jià)格形成機(jī)制，選取臨床用量較大的藥品，依據(jù)主導(dǎo)企業(yè)成本，參考藥品集中采購價(jià)格和零售藥店銷售價(jià)等市場交易價(jià)格制定最高零售指導(dǎo)價(jià)格。
但成千上萬的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品、耗材價(jià)格是由發(fā)改委的少數(shù)人員來定的，這些價(jià)格很難科學(xué)地反映它的價(jià)值，特別是很難體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的復(fù)雜勞動價(jià)值。
是否回歸統(tǒng)一定價(jià)？是否采取“二次議價(jià)”？是“多品多規(guī)”、“一品多規(guī)”還是“一品一規(guī)”？藥價(jià)如何回歸理性？這些兩難困境，決定基本藥物制度的未來走向。總之，醫(yī)保資金缺口、“以藥補(bǔ)醫(yī)”、藥物扭曲定價(jià)等問題，歸根結(jié)底是資金不到位，以及沒有形成醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療資金良性循環(huán)機(jī)制問題。
二、抓住機(jī)會，擴(kuò)大財(cái)政投入，打造醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三輪和諧的良性資金循環(huán)機(jī)制，推動我國醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域改革與發(fā)展邁上新臺階
我國自2009年開始醫(yī)改，政府沒有明確提出“全民免費(fèi)醫(yī)療”目標(biāo)，而是采用了有彈性的2020年實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”說法，具體量化指標(biāo)是到2015年，政府醫(yī)衛(wèi)投入在經(jīng)常性財(cái)政支出中比重要逐年提高，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分要降到30％以下。這主要還是擔(dān)心財(cái)政負(fù)擔(dān)不了。
1．英國的全民免費(fèi)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒
英國政府為百姓的醫(yī)療買單源于1536年頒布的《濟(jì)貧法》。《國民醫(yī)療服務(wù)法案》在1948年7月5日開始正式實(shí)施，從此，不管是窮人還是富人，不管是工人還是農(nóng)民，不管是公務(wù)員還是普通百姓，也不管有沒有工作，英國全民享受毫無差別的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。
英國實(shí)行優(yōu)越的全民免費(fèi)醫(yī)療制度，全國醫(yī)療總開支只約占GDP的9％，美國這一數(shù)據(jù)為16％，瑞士為11％，德國為10％，法國為11％。英國的醫(yī)療開支占GDP的比重與同類發(fā)達(dá)國家相比并不高，但他們的醫(yī)療保健水平是有目共睹的，高于世界其他發(fā)達(dá)國家。
英國《泰晤士報(bào)》調(diào)查，近半數(shù)的人把“國民醫(yī)療服務(wù)制度”看作20世紀(jì)英國最偉大的成就。這次倫敦奧運(yùn)會開幕式，國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)“NHS”作為其中濃墨重彩的一幕給予了展現(xiàn)，足已看到英國人對這個(gè)制度的贊譽(yù)。
當(dāng)然，光財(cái)政拿錢是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，重要的是有一個(gè)良好的運(yùn)作機(jī)制。英國醫(yī)衛(wèi)體制有兩個(gè)亮點(diǎn)：
一是政府采購醫(yī)療服務(wù)。英國衛(wèi)生部每年招標(biāo)采購醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)體開業(yè)醫(yī)生都可以投標(biāo)。中標(biāo)提供服務(wù)的醫(yī)療單位不會對患者收取費(fèi)用，而是定期向國民醫(yī)療服務(wù)委托機(jī)構(gòu)結(jié)算。所以，英國衛(wèi)生部下設(shè)10個(gè)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)招標(biāo)采購醫(yī)療服務(wù)，簽訂合同，管理中標(biāo)的醫(yī)療單位，與合同醫(yī)療單位進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。但英國的國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)絕不是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的“大鍋飯”，而是市場化的政府采購。
二是全科醫(yī)生制度。英國看病采取全科醫(yī)生制度，有點(diǎn)像我國的首診制。由于醫(yī)生的利益與醫(yī)藥費(fèi)不掛鉤，特別是全科醫(yī)生，其收入基本上來自登記的“人頭費(fèi)”，而開出去的藥與醫(yī)生沒有任何利益關(guān)系。這就逼迫醫(yī)生努力向患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，以換取好的口碑，吸引更多的居民前來登記。同時(shí)，醫(yī)生也積極參與社區(qū)疾病預(yù)防工作，減少發(fā)病率，從而減輕自己的診斷工作量，以便多接收居民登記，因?yàn)槎嘁粋�(gè)人登記，就多收入。英國不存在“以藥補(bǔ)醫(yī)”問題，也不可能出現(xiàn)像我國的“瘋狂開藥”現(xiàn)象。
2．抓住時(shí)機(jī)，加大醫(yī)保財(cái)政資金投入，創(chuàng)立醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三輪協(xié)調(diào)的良性循環(huán)機(jī)制
我們認(rèn)為，財(cái)政資金說到底是百姓的納稅來源，財(cái)政資金用于醫(yī)保、填充醫(yī)保窟窿天經(jīng)地義、無可厚非，也體現(xiàn)了財(cái)政資金來源于百姓、用之于百姓的本質(zhì)屬性。
有關(guān)資料顯示，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2011年基金收入中，來源于單位、個(gè)人、財(cái)政和其他的收入分別為3520．62億元、986．99億元、167．21億元和146．32億元，分別占73．02％、20．47％、3．47％和3．04％。我國另外的三項(xiàng)居民醫(yī)保2011年基金收入中，財(cái)政投入、個(gè)人繳費(fèi)和其他投入分別為2196．97億元、423．53億元和55．75億元，分別占82．09％、15．83％和2．08％。
依據(jù)這個(gè)數(shù)據(jù)，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中企業(yè)資金是大頭。企業(yè)經(jīng)營有兩大沉重負(fù)擔(dān)，一是稅，政府正在通過結(jié)構(gòu)性減稅為企業(yè)松綁；二是職工的包括醫(yī)保在內(nèi)的各種保險(xiǎn)。如果按照全民免費(fèi)醫(yī)療、政府包醫(yī)衛(wèi)費(fèi)用的做法，醫(yī)保這一塊，政府的政策是大有作為的。
同時(shí)，雖然財(cái)政每年對醫(yī)保投入不斷增加，目前只有2000多億元，占GDP的1％都不到，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平。政府政策有巨大的操作空間。
2012年醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，我們主張，醫(yī)改財(cái)政除加大投入，還需要學(xué)習(xí)英國等先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立一個(gè)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療三輪協(xié)調(diào)的良性循環(huán)機(jī)制與體制。