實施三年的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革最近進(jìn)入深水區(qū)。從7月1日開始，深圳在全市公立醫(yī)院取消藥品加成，同一天，北京三甲醫(yī)院友誼醫(yī)院也正式試點醫(yī)藥分開改革。在此之前的6月中旬，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》。
　　這一系列的試點都是圍繞公立醫(yī)院改革展開，動作密集，決心可見。目前，全國18個省市已有311個縣市開展縣級公立醫(yī)院試點，同時全國范圍內(nèi)還有17個城市進(jìn)行大型公立醫(yī)院改革探索。
　　中國的醫(yī)改遵循了分步實施、試點先行、逐步推開的改革策略。三年來，中國初步建立了基本藥物制度和覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度，完成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，現(xiàn)在到了觸動核心領(lǐng)域公立醫(yī)院的時刻。
　　公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)是取消以藥補(bǔ)醫(yī)，回歸公益性，解決人民群眾看病難、看病貴的問題。由于涉及利益群體較為廣泛，公立醫(yī)院改革應(yīng)遵循“不增加人民群眾看病負(fù)擔(dān)，不影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，不降低醫(yī)務(wù)人員待遇水平”的原則，努力實現(xiàn)多方共贏。
　　但公立醫(yī)院的改革也不是重回計劃經(jīng)濟(jì)。我們更期待公立醫(yī)院的改革更有效率、更富公平性。尤其是創(chuàng)造平等競爭的市場環(huán)境，打破無形玻璃門，讓民營醫(yī)院和公立醫(yī)院成為人民群眾享受改革實惠的共同主體。
　　應(yīng)該看到，公立醫(yī)院的改革并非簡單的價格改革，需要一整套完備的配套措施跟進(jìn)，涉及醫(yī)保、財政、行業(yè)準(zhǔn)入等多個方面，其難度不可輕視，其復(fù)雜性不能低估。
　　由于藥品加成往往占到醫(yī)院收入的近一半，取消以藥補(bǔ)醫(yī)實際是完全重構(gòu)醫(yī)院收入，最終實現(xiàn)醫(yī)院的收入由醫(yī)藥服務(wù)費、財政補(bǔ)貼、醫(yī)保支付三方面構(gòu)成，擺脫對高價藥的依賴。一個理想的公立醫(yī)院運(yùn)行模式應(yīng)該是“發(fā)展建設(shè)靠財政，運(yùn)行服務(wù)靠醫(yī)保”。
　　要實現(xiàn)這一目標(biāo)，需要物價、財政和醫(yī)保多個部門密切配合。醫(yī)療服務(wù)價格要盡快、適度調(diào)整，讓醫(yī)務(wù)工作者獲得更多陽光下的收入，實現(xiàn)自身勞動價值；財政補(bǔ)助政策要及時到位，不讓醫(yī)院因為改革背上財務(wù)包袱，挫傷積極性；醫(yī)保支付方式改革則需要醫(yī)保經(jīng)辦部門提高管理能力，更有效率的使用醫(yī)保資金。
　　醫(yī)院方面也要在發(fā)展方式上實現(xiàn)轉(zhuǎn)變，即將單純靠規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)為提高精細(xì)管理，將發(fā)展重點從擴(kuò)大基建投資轉(zhuǎn)為提高醫(yī)務(wù)人員收入和改革收入分配方面。
　　當(dāng)然，公立醫(yī)院改革不是“一改了之、一補(bǔ)了之”。改革后的公立醫(yī)院將大量依靠醫(yī)保支付和財政補(bǔ)貼，如何提高這些公共資金的使用效率，事關(guān)醫(yī)院、患者以及每位公民。堅持公益性的公立醫(yī)院不是回到大鍋飯和鐵飯碗，要將這些珍貴的公共資金用在鼓勵多勞多得的醫(yī)務(wù)工作者方面，用在更有效率的救治患者方面。這方面需要不斷完善監(jiān)管制度。
　　醫(yī)改是個復(fù)雜工程，在改革思路和政策框架明確的前提下，關(guān)鍵是要落實。這種落實不能“一刀切”、一蹴而就，要允許各地多嘗試、不停步、勇探索。
　　我們也要意識到公立醫(yī)院改革不是醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部的事情。一個沒有競爭的賣方市場，即便有再好的制度，也會最終產(chǎn)生壟斷思維。在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的同時，應(yīng)該進(jìn)一步加速民營醫(yī)院的準(zhǔn)入，為民營醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境。
　　民營醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域已經(jīng)不是新鮮事，但大量的民營醫(yī)院至今仍在邊緣領(lǐng)域徘徊，人才短缺、醫(yī)保準(zhǔn)入、學(xué)術(shù)研究等“潛規(guī)則”問題未能得到解決。
　　比如有些地方雖然名義上允許民營資金進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但兩三年內(nèi)不審批一家新的民營醫(yī)院享有社保定點資格。有的地方民營醫(yī)院為了保住醫(yī)保資格，不得不改變醫(yī)院性質(zhì)。那些到民營醫(yī)院工作的醫(yī)生在晉升、科研方面也遭遇潛規(guī)則，比如不能獲得科研項目影響職稱評定，不能參與醫(yī)療規(guī)范制定而被動接受。
　　這些或明或暗的行業(yè)規(guī)則，阻礙了民營醫(yī)院的發(fā)展，更助長了公立醫(yī)院一家獨大的狀況，使得改革推進(jìn)困難。
　　在這個角度上來看，公立醫(yī)院改革不只是公立醫(yī)院的事，要在建立多元化醫(yī)療格局方面多做努力，多培育“鯰魚”，真正讓公益的歸公益，市場的歸市場。