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2012-05-08 作者：鄭山海（醫生） 來源：新京報
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經過三年的試點觀察，上海市計劃于近期在全市推廣“醫保總額付費”制度。不過記者調查發現，在試點期間，部分試點醫院存在推諉病人等現象。此前，河北保定多家公辦醫院也曾經發生過此類現象。
由于這些年醫療消費增長比較迅速，醫療過程中，一些不合理的收費始終無法有效控制，在這樣的情況下，實施總額付費，也有其合理性。
但要推廣總額預付制度，病人權益保障是難點。國外推行總額付費，是因為醫院面臨的患者群體相對固定。目前，我們國家的醫保就診限制相對較弱，人員流動相對較大，醫院面對的醫保人口具有較大的不確定性。在就診人口不確定的前提下進行總額預付，顯然不利于那些可能“額外”接診病人的醫院，推諉病人的，一般也是這些醫院。
實際上，總額付費并不是什么新名詞，在上世紀90年代之前，北京的很多醫院都有大量的“總額包干”的病人，其核心內容就是，某個單位每年一次性給某家醫院一筆醫療服務費，其員工每年的就診需求則完全由該醫院包干。這個制度在當時所以能夠得到實施，得益于這樣兩個條件：其一，單位的職工人數是固定的，就診數量有一定的范圍限定，包干大多有利益可得；其次，單位和醫院有合同，醫院即使可能面臨虧本，但推諉病人就意味著違反合同，后果更嚴重。
借鑒當時的“歷史經驗”，當前如果要推行總額付費制度，可以嘗試先以社區醫療機構為主體。相比于綜合醫院，社區醫院可以解決流動性和醫院利潤問題。因為社區醫療機構的就醫群體，可以通過“劃片”的方式相對固定。再次，社區醫療機構治療的疾病也可以進行一定的界定，通過這樣的方式就可以初步保證社區醫療機構的接診利潤。
此外，對于社區醫療機構，還可以通過對其轉診病人的追蹤和評價，杜絕其推諉病人或者隨意轉診的問題。若能這樣，總額付費制度或許還可以成為逐步推行社區首診的契機。
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