本月商業保險公司正式參與新農合經辦業務已滿兩年，《經濟參考報》記者3日從保監會了解到，2013年保險業參與新農合經辦業務已覆蓋四千萬人口，委托管理資金67億，賠付和補償3800萬人次，賠付和補償金額60億元。
保費收入2.5億
2012年4月，衛生部、保監會、財政部、國務院醫改辦四部門聯合發布了《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》。此后，中國人民財產保險股份有限公司、中國人壽保險股份有限公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司等多家公司參與新農合經辦，并迅速在新農合整體業務中占據了一席之地。
根據保監會統計，2013年保險業參與新農合經辦業務覆蓋4000萬人口，主要集中在河南、江蘇、廣東等省，委托管理資金67億，保費收入2.5億，賠付和補償3800萬人次，賠付和補償金額60億元。從數字上看，份額的擴大顯而易見，截至指導意見出臺前的2011年底，上述指標中，委托管理資金還僅為46.3億元，賠付與補償人數和金額分別為1798萬人次和32.4億元。
目前，新農合制度在國內已經基本實現了全覆蓋。國家衛生計生委流動人口計劃生育服務管理司司長王謙表示，我國的農村人口新農合參合人數在2013年達到了8.02億，參合率是99%。2013年新農合人均籌資水平達到340元。現在門診統籌普遍開展，政策范圍內的報銷比例已經提高到75%左右，最高的支付限額也已經達到了8萬以上。
在這一過程中，商業保險采取委托管理方式經辦基本醫保，顯示出了一定積極效應。
有效降低運行成本
中國人壽相關負責人對《經濟參考報》記者表示，截至2013年底，國壽參與新型農村合作醫療經辦服務覆蓋三千余萬人。2013年共為七千余萬人次提供理算支付服務。目前，國壽所開展的經辦業務以不承擔基金運行風險的委托管理型模式為主。該模式由政府主導新農合方案的建立和運行，并負責籌資、監督檢查等工作，保險公司接受政府委托，提供方案測算、審核、調查及支付等經辦管理服務，收取相應的管理費用，不對新農合基金盈虧承擔責任。
保監會人身保險監管部相關負責人對《經濟參考報》記者表示，商業保險公司的介入，強化了政府監管職能，克服了原有人手不足、弄虛作假、以權謀私等弊端。“保險業經辦基本醫保以來，運行平穩，沒有發生一起重大違規行為，沒有發生一起基金挪用情況，醫保基金安全得到充分保證。”保險公司經辦新農合可以有效的降低運行成本，效率更高，利用保險公司現有平臺和人員，減輕了政府增設經辦機構及人員編制方面的壓力。
此外，上述負責人表示，保險公司發揮第三方經辦機構的制約作用，在控制不當醫療支出上更有優勢，加大了對不當醫療行為的管控力度：“例如湛江，原來國務院參事室也去調研過，得到的結論僅2009年就減少醫保基金‘跑’、‘冒’、‘滴’、‘漏’資金約2億元。在江陰，2005-2010年參合人員次均住院費用增長率平均在4%以內，比全國同期平均水平低10個百分點；參合人員次均住院費用比臨近地區低1000多元。”
保險公司有怨言
在經辦新農合業務的基礎上，大病保險業務也以更快的速度在全國鋪開。2012年8月，六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險的指導意見》，大病保險在全國逐步開展。保監會統計顯示，截至2013年底，保險業在全國25個省144個統籌地區開展了大病保險，覆蓋人群3.6億。目前，大病保險總體運行平穩。從已經開辦業務的地區來看，大病保險與基本醫保實現了有效銜接。
不過這一業務對保險公司而言卻未必是“肥差”。“大病保險試點一年多，雖然在名義上是符合資質的商業保險公司都可以參與競價競標，但實際上在全國已經實行試點的地區，80%～90%的大病保險業務都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中。雖然這兩家公司沒有在年報中明確列出大病保險業務的運營狀況，但是從過去這一年多的經營表現來看，兩家企業在這個項目上的虧損額還是比較大的。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任、中國保監會2013年部級研究課題重點項目“保險業參與大病保險制度研究”主持人朱銘來表示，雖然太平洋、平安等保險公司也在參與大病保險，但由于業務量非常有限，因此可以從中國人保和中國人壽這兩家公司的狀況上推測出，商業保險公司在大病保險這個項目上整體虧損。
對于這一問題，保險公司也有怨言。中國人保集團董事長吳焰年初曾表示，大病保險籌資標準過低影響財務的可持續性；統籌層次偏低影響基金的調劑與大病風險的可持續管控；診療信息共享程度偏低影響醫療資源可持續利用等方面的問題。上述保監會負責人也認為，部分地方對運用商業保險的意識有待加強：“以大病保險為例，部分地方政府對向商業保險機構購買大病保險的方式仍然存在不同認識，對保險公司承辦大病保險有一定的抵觸情緒，甚至設置苛刻的招標條件，大病保險難以實現‘收支平衡、保本微利’，不利于大病保險的長期可持續發展。”
朱銘來認為，大病保險實際是一次先行嘗試，如果運作成功，未來整個新農合業務都會交給商業公司來運作。保險公司的目標是借此與當地政府建立一個長期穩定的合作，進而實現和當地醫療費用、參保人員核心數據的信息對接，這將有助于公司開發二次產品，設計配套的補充產品。此外，在經辦新農合業務的同時，保險公司自身在廣大農村品牌知名度也將得到提升。無論是客戶的積累或服務水平的提升，還有保險公司基礎建設。這使得保險公司在做其他商業保險業務時，展業成本要低得多。