圖為參保人員在太原市社保大廈辦理大病醫保業務。記者 李唐寧/攝

    “大病醫保范圍內的治療費用報銷了八九成，我很滿意，但如果算上自費藥物和治療，經濟壓力還是有點大，希望醫保覆蓋的項目能再多一些。”患有尿毒癥的金女士在接受《經濟參考報》記者采訪時這樣表達她的新年期盼。但保險公司人士卻對記者表示，城鎮職工大病醫保“一年行、兩年平、三年停”是普遍現象，鑒于大病醫療基金的承擔能力，讓患者負擔一部分費用是合理的。
　　對于正在鋪開的城鄉居民大病醫保來說，這些聲音無疑是最真實的存在。
　　《經濟參考報》記者近日在太原采訪了解到，以保障水平高、保費水平低、承保時間長的特點被稱作全國大病醫保運作“范本”之一的太原市職工大病醫保，已經由中國人壽承辦逾十年，期間幾經波折，積累了有益經驗的同時，也為居民大病醫保提示了問題和風險：保障水平和范圍如何設定、保費籌資標準和來源怎樣確定、籌資支付動態調節機制是否有必要設立，這些問題的解決已經成為大病醫保健康發展繞不開的話題。

　　保障水平仍有提升空間

　　在職工大病醫保十年來為太原帶來的眾多改變中，保障水平無疑最受民眾關注。
　　2000年太原市建立了城鎮職工醫療保險制度，然而，由于當時籌資與保障水平較低，城鎮職工個人醫療費用負擔仍然較重，“因病返貧”現象時有發生。針對這一社會保障體系中的“短板”，太原市政府在2003年與中國人壽合作，采取“政府主導、商業保險公司承辦”的方式，啟動了城鎮職工大病保險制度。
　　十年間，太原市城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額經過三次調整，從2.4萬元提高到8萬元，與此同時，中國人壽承保的大病醫保為參保職工承擔了超出基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，最高支付限額由10萬元提高到了目前的32萬元，使得參保職工每年能夠享受40萬元的醫療保險待遇。
　　目前，太原市大病醫保參保人數擴展到了99.25萬人，參保率達83%，給付金額也由419.8萬元/年增長到了8180萬元/年，大病醫療費用報銷比例一直保持在90%以上，在中部六省省會城市位居前列。
　　“要不是中國人壽的大病醫療保險給了我‘救命錢’，我可能堅持不到今天……”57歲的太原電機五金廠退休職工金競榮對《經濟參考報》記者表示，自己因尿毒癥從1999年開始接受透析，由于當時沒有參加醫保，最初幾年的高額治療費用讓家庭陷入崩潰邊緣：“透析完這次，不知道下次的錢在哪兒。”
　　但隨著醫保政策不算完善，金競榮治療費用的自付比例多次下降，加上太原市大病醫保從2011年起對腎病患者取消了透析費用的總額控制，她支付的醫療費已經從最初的每月五六千元，降到現在的一千多元，“去年醫療費總共花了9萬多，個人付費也就一萬多元；以前每周只能做兩次透析，現在已經規律地做三次，經濟上可以接受。”
　　然而，另一個問題的存在仍讓金競榮有些苦惱，那就是一些應定期接受的治療項目還需完全自費。太原市中心醫院血液透析科醫生王惠表示，一些有效治療手段，如血濾、高通量透析等項目對病人非常必要，但由于費用較高患者很難負擔。
　　事實上，隨著醫療新技術的廣泛應用和參保職工醫療消費能力的持續提高，這一問題越來越明顯。記者在采訪中發現，很多患者都表達了希望進一步擴大大病醫保覆蓋范圍的愿望：“對政策整體非常滿意，但如果算上自費藥物和治療，經濟壓力就大了，如果也能納入醫保就好了！”
　　對此，中國人壽相關人士指出，血濾、高通量透析這兩項定期治療項目不是門診透析的基礎治療，鑒于大病醫療基金的承擔能力，讓患者負擔一部分是合理的，這樣有利于將有限的醫保基金應用于社保目錄內的治療，確保基本醫療能得到更好的保障，也有利于確保基本醫療和大病醫療基金的持續經營。
　　保障水平的設定也是城鄉居民大病醫保政策中最引人注目的焦點。按照2012年六部委聯合文件的安排，西安、昆明等地已經在本月啟動了城鄉居民大病保險試點，在城居保和新農合報銷后，個人承擔部分可以至少報銷50%醫療費。
　　業內人士指出，各地實際籌資水平和醫保能力不同，但如果居民大病醫保對社保目錄外也提供保障，難以達到太原市職工大病醫保90%的報銷比例。
　　衛生部醫改相關負責人表示，影響一個家庭因病致貧和因病返貧的重大疾病的數量大概有四五十種。“但是目前保了大概20種。如果涵蓋50種可以使因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解甚至是遏制。”

　　保費標準仍有提高必要

　　隨著保障水平的提高，大病醫保的籌資水平也越來越有提高的必要。
　　中國人壽太原市分公司總經理張文慶介紹，2003年中國人壽承保太原城鎮職工大病醫保的時候，籌資標準為每人每月5元，從2005年開始，保費標準提高到每人每月8元，其中單位繳費5元，基本醫保個人賬戶繳費3元，之后再無調整。“七年以來保費固定在每人每年96元，但對應的大病醫保支付封頂線卻已經從2.4萬元提高到了40萬元。”張文慶說。
　　從全國大病醫保實施情況看，這樣的保費水平處于中低水平。
　　此外，隨著大病醫保制度的迅速鋪開和參保人數連年劇增，加之退休人員占參保人員比重逐年增加，以及發病率上升，重病、絕癥人數增多，太原市職工大病醫保受益人次十年間增長了14倍，此外，受醫療服務標準、醫藥價格增長等因素影響，醫保賠付金額增長迅速。
　　較快增長的醫療費用與相對較低的保費水平形成了落差，到2008年，中國人壽太原市分公司大病醫保業務經營出現虧損，2010年，公司大病醫療保險資金缺口超過1000萬元。
　　中國人壽太原分公司相關負責人表示，大病醫療保險經營是世界性難題，“一年行、兩年平、三年停”是國內大病醫療保險的真是寫照：“事實上，中國人壽能夠在太原市經辦的職工大病醫保維持10年在全國看非常罕見，同期承辦大病醫保的商業保險公司，絕大多數選擇了退出，堅持下來的寥寥無幾。”
　　而按照中國人壽的測算，太原市96元的保費標準從長遠看有提高的必要，建議以基本醫療保險相同費基的0.3%-0.5%作為大病醫保保費，并與社會平均工資同步調整。
　　與城鎮職工醫保類似，“保本微利”“讓利于民”也是商業保險公司承保城鄉居民大病保險的原則，但相比于前者，城鄉居民大病醫保對商業保險公司更是一個挑戰。
　　按照制度安排，用于城鄉居民大病醫保的資金將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中按照一定比例或額度劃出。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。
　　但目前看來，籌資并沒有那么容易。以廣東省為例，按照近日大病醫保討論會議提出的要求，“在自負盈虧前提下，遵循‘收支平衡、保本微利原則’，商業保險機構大病保險的綜合費率(包括盈利與經營管理成本)原則上不超過籌資總額的5%”。也就是說，保險公司連利潤帶成本最多占保費的5%。
　　這一比例被各保險公司認為太低，對此一位業內人士指出，定價控制得如此緊的原因之一便是醫保基金籌資困難。“模式并不是問題，問題是籌資標準。”他說，“從目前的情況來看，各地的財政支持力度確實還比較薄弱，尤其是一些不發達省份。”從青海省看，參加城鄉居民醫保(包括城鎮居民醫保和新農合)的參保參合人員，按每人每年50元的標準統籌城鄉居民大病醫療保險基金，這仍大大低于職工大病醫療保險的籌資標準。

　　籌資、支付動態調節機制亟待建立

　　對于在保費和賠付標準上的矛盾以及保險公司經營難題，業內人士指出，應建立大病醫療保險籌資與支付政策的風險預警和動態調節機制。
　　太原市人力資源和社會保障局副局長歐陽湘晉在接受《經濟參考報》記者采訪時表示，大病醫保引進商業保險合作的方式，實際上是風險共擔，而非把風險轉嫁給保險公司。商業保險公司原則上自負盈虧，但在參保人數逐年增加和醫藥費用急速增長的情況下，或者當某些條款遇到特殊情況時，政府有必要按照實際情況調整政策，以保證商業保險公司在正常情況下做到保本微利。
　　但他也同時指出，因為保險公司管理不到位而造成的虧損，應該明確責任，政府不予承擔。“不能盈利時利潤上繳，虧損時讓政府提高收費，而應建立不同于一般保險業務的模式，建立專項基金，以適當的工作經費完成任務，減輕政府壓力。”歐陽湘晉說，“況且保險公司網點多，人員多，應該提供更優質的理賠服務，加強對醫療服務和醫療費用的管控。”
　　而按照中國人壽在太原經營職工大病醫保的經驗，他們是從強化風險管控入手，逐步向專業化經營轉變。
　　首先是在大病醫療中實現產品、財務、系統的單獨管理，建立風險備用金制度，用以調劑大病醫保基金盈虧，年度結余全部進入基金池，滾存到下年度或用于提高保障水平。實時評估醫保政策調整和醫療費用上漲等因素的影響，通過調整承保給付標準，實現持續經營，建立大病醫療保險長效運營機制。
　　其次是構建起風險預警機制，立足業務經驗數據分析和政策變化研究，實時評估醫保政策調整和醫療費用上漲等因素影響，及時與政府溝通協調，通過調整承保給付標準，為實現持續的健康經營打下基礎。
　　中國人壽山西省分公司副總經理武建平認為，保險公司應發揮自身在賬戶管理、費用給付、組織效率等方面的優勢，嚴格管控醫療機制和醫療服務，放大基本醫療的保障效用，降低大病醫療保險的運行成本。