隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大、醫(yī)保便民措施的更多推出，群眾越來(lái)越便捷地享受到醫(yī)保服務(wù)，同時(shí)也對(duì)百姓“保命錢(qián)”醫(yī)保基金的監(jiān)管帶來(lái)了不小的挑戰(zhàn)。一些醫(yī)保管理人員及法律工作者表示，現(xiàn)有法律對(duì)騙保行為懲罰過(guò)輕，騙保違法成本過(guò)低已與醫(yī)保事業(yè)的快速發(fā)展嚴(yán)重不適應(yīng)。加大對(duì)騙保行為的法律懲處力度，引導(dǎo)全民樹(shù)立“人人珍惜保命錢(qián)”的思想觀念，是做好醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)所在。
騙保手法不斷翻新 危害加大
目前從各地查處的醫(yī)保騙保案件來(lái)看，騙取醫(yī)保基金的手法不斷翻新，已從早期的用醫(yī)保卡刷日用消費(fèi)品的藥店單方行為，向藥店、醫(yī)院勾結(jié)的藥醫(yī)聯(lián)手作案發(fā)展，其危害性也大大上升。
更令人憂(yōu)心的是，一些不法分子甚至在沒(méi)有發(fā)生任何醫(yī)療服務(wù)行為的情況下，“空刷”社保卡，赤裸裸地侵蝕醫(yī)保基金。2008年7月至2011年4月期間，廈門(mén)湖里曙光醫(yī)院院長(zhǎng)以及多名工作人員，通過(guò)偽造治療處方箋、空刷套藥等方式頻繁盜刷17名群眾社會(huì)保障卡內(nèi)的個(gè)人賬戶(hù)及統(tǒng)籌基金，前后共騙取國(guó)家醫(yī)保基金52.5萬(wàn)元。
廈門(mén)市行風(fēng)評(píng)議代表、廈門(mén)秋生律師事務(wù)所律師楊毅表示，醫(yī)保基金的監(jiān)管是個(gè)全球性難題，我國(guó)也不能例外。在國(guó)內(nèi)目前最突出的問(wèn)題是老百姓思想認(rèn)識(shí)不到位，對(duì)騙取醫(yī)保基金行為的危害性和嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，還沒(méi)有形成人人維護(hù)百姓“保命錢(qián)”的良好社會(huì)氛圍。大量基層群眾自覺(jué)或不自覺(jué)參與到騙保行為中，導(dǎo)致了“法不責(zé)眾”的監(jiān)管尷尬。
楊毅等廈門(mén)市行風(fēng)評(píng)議代表告訴記者，在查案中他們與參與騙保的參保人多有接觸。經(jīng)過(guò)交流發(fā)現(xiàn)，不少人將醫(yī)保基金視為“政府福利”，即使沒(méi)買(mǎi)藥看病也要想方設(shè)法將這塊錢(qián)拿到手，“不拿白不拿”的思想十分普遍。而很少有參保人意識(shí)到這是犯罪，是嚴(yán)重危害全民健康保障權(quán)利的行為。
在廈門(mén)市查處的參與騙取醫(yī)保基金的參保人員中，不乏公職人員的身影。在一起案件中，就有11名參保人員系公務(wù)員或公職人員，涉及了多個(gè)行政單位和事業(yè)單位，有國(guó)稅局、公路局、司法局，甚至還有醫(yī)院、街道公共衛(wèi)生服務(wù)中心等衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員。一位參與調(diào)查的人士告訴記者，事發(fā)后這些人少有主動(dòng)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤的，普遍認(rèn)為自己“運(yùn)氣不好、倒霉”。公職人員尚有如此認(rèn)識(shí)，農(nóng)村居民和一般城市居民的觀念可想而知。
廈門(mén)市人勞局相關(guān)人士表示，當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，給醫(yī)保基金的監(jiān)管帶來(lái)新挑戰(zhàn)。一個(gè)突出的問(wèn)題是，相對(duì)于在職職工，其他參保人群沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)，這些人看病買(mǎi)藥有個(gè)自付比例，而報(bào)銷(xiāo)部分全部從統(tǒng)籌基金的“大鍋”中支出。一些參保群眾滋生了“大鍋飯不撈白不撈”的糊涂認(rèn)識(shí)，自覺(jué)或不知不覺(jué)配合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與騙取、套取醫(yī)保基金。
違法成本低 侵害救命錢(qián)
一些醫(yī)保管理人員和法律界人士表示，騙取醫(yī)保行為處罰輕、違法成本低已與醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展形勢(shì)很不適應(yīng)。
據(jù)了解，目前針對(duì)社保資金監(jiān)管的法律主要是《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，其中第88條就規(guī)定，對(duì)于騙取社保基金的“責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。”記者查閱廈門(mén)市近年來(lái)查處的多起案例就發(fā)現(xiàn)，對(duì)騙保行為多以罰款了事，只有近期的東南醫(yī)院和曙光醫(yī)院兩起案件，才移交檢察機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
廈門(mén)市查處的湖里區(qū)康民門(mén)診部，藥品進(jìn)銷(xiāo)賬不符，累計(jì)不合理金額高達(dá)342333元，不合理治療費(fèi)用高達(dá)217098。該數(shù)目還僅是治療單總金額與刷卡總金額的差額，不含對(duì)治療合理性的認(rèn)定。廈門(mén)市人勞局根據(jù)《廈門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》相關(guān)規(guī)定做出處罰：對(duì)康民門(mén)診部處以2萬(wàn)元罰款；取消其基本醫(yī)療服務(wù)資格；要求該門(mén)診部返還所造成的經(jīng)濟(jì)損失25950元；對(duì)該門(mén)診部直接負(fù)責(zé)的主管人員、直接責(zé)任人各處1000元罰款。
而對(duì)涉入騙保案件的普通參保人，更只能罰款走人，難以形成有效威懾。廈門(mén)市對(duì)11名涉及騙取醫(yī)保的公職人員，最終的處罰是罰款600元到1000元不等，暫停基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2到4個(gè)月不等。
不少受訪(fǎng)人士反映，目前國(guó)家法律對(duì)“百姓救命錢(qián)”醫(yī)保基金的保護(hù)力度，竟還趕不上對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)金的保護(hù)力度，這讓人感到難以理解。
目前我國(guó)刑法中“保險(xiǎn)詐騙罪”針對(duì)的是商業(yè)保險(xiǎn)，個(gè)人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙數(shù)額在1萬(wàn)元以上的屬于“數(shù)額較大”，單位進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙數(shù)額在5萬(wàn)元以上屬于“數(shù)額較大”，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下罰金。
廈門(mén)市社保中心有關(guān)人士表示，目前醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門(mén)之間是合同協(xié)議管理關(guān)系，因此騙取醫(yī)保基金也多以合同詐騙罪來(lái)追究。在廈門(mén)市東南醫(yī)院案件中，騙取醫(yī)保基金達(dá)496萬(wàn)元之巨，涉及數(shù)千參保人，可謂數(shù)額巨大、情節(jié)惡劣，但最終也是依涉嫌合同詐騙來(lái)追究法律責(zé)任，處罰尺度也比保險(xiǎn)詐騙罪要輕微。
楊毅說(shuō)，“騙社會(huì)保險(xiǎn)的法律處罰居然比騙商業(yè)保險(xiǎn)的還輕，在醫(yī)保參保人越來(lái)越多、醫(yī)保基金越來(lái)越龐大的今天，這樣的法律規(guī)定很難有效保護(hù)好百姓救命錢(qián)。”
法律規(guī)定模糊 定罪入刑難
楊毅表示，作為沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的特區(qū)，廈門(mén)的醫(yī)保工作走在全國(guó)前列，醫(yī)保基金的監(jiān)管水平也相應(yīng)較高。但近年來(lái)仍出現(xiàn)了不少騙取醫(yī)保基金的案件，相信其他地方的形勢(shì)更不容樂(lè)觀。究其原因，法律規(guī)定模糊、定罪入刑難也是一個(gè)重要因素。
不少人士反映，除了法律處罰輕外，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)騙取醫(yī)保基金的犯罪行為的認(rèn)定過(guò)于籠統(tǒng)，給基層辦案帶來(lái)困惑，讓不少騙保分子逃脫了刑事打擊。
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”楊毅表示，到了什么程度要立案，定什么罪、如何量刑，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》都沒(méi)有予以明確，這首先給基層公安部門(mén)立案帶來(lái)困難。如果像“保險(xiǎn)詐騙罪”明確規(guī)定詐騙金額達(dá)到1萬(wàn)元就屬“數(shù)額較大”，相信醫(yī)保詐騙被立案追究刑責(zé)的將大大增加，以身試法者將大大減少。而在目前的辦案實(shí)踐中，針對(duì)醫(yī)保騙保行為，公安機(jī)關(guān)以刑事案件來(lái)立案的往往很少，多由社保管理部門(mén)罰款了事。
廈門(mén)市社保中心相關(guān)人士表示，正是由于違法成本低，監(jiān)管手段有限、處罰偏輕又導(dǎo)致了監(jiān)管難度大，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店與參保人員共同構(gòu)成了利益鏈條，頻頻以身試法。