美國國會眾議院定于美國東部時間21日下午1點(北京時間22日凌晨2點)就18日國會民主黨人公布的最終版本醫改法案進行辯論和投票。
　　華爾街分析師預測，作為奧巴馬總統上任以來國內政策的最重要環節，該法案獲得眾議院通過的可能性達到80%。投票前一天，奧巴馬和眾議院議長南希·佩洛西還在加緊游說。佩洛西20日說，拉到的票數已接近目標，“我們即將為美國民眾創造歷史”。
　　分析人士指出，法案如獲通過，將給美國醫療保險體系帶來45年來最大變革。然而，如果醫改法案遭眾議院否決，奧巴馬今后恐難推動其他重要立法。

　　闖關在望

　　在眾議院總計435個席位中，4名議員去世或離職，民主黨共占253席。醫改法案要想在眾議院獲得通過，至少要湊夠216票贊成票。　
　　自奧巴馬去年啟動醫改以來，共和黨自始至終在和民主黨唱反調。即便奧巴馬頻頻向共和黨人拋出橄欖枝，希望拉到幾票贊成票，但共和黨人軟硬不吃，仍是鐵板一塊地集體反對。共和黨人一直主張“小政府、大市場”，反對政府對市場過多干預，反對增加稅收，主張對醫改進行小修小補、漸進式的改革。他們認為，民主黨的醫改方案實質上是“政府接管醫療體系”，“破壞美國價值觀和生活方式”。
　　由于共和黨人一致反對醫改，部分保守派民主黨人不滿醫改法案中墮胎條款，民主黨只能寄望于說服黨內同僚，湊夠所需票數。
　　隨著醫改迎來攻堅時刻，奧巴馬、佩洛西等民主黨領袖也加大了游說力度。奧巴馬多次親臨搖擺派民主黨眾議員所在州的選區進行演講，宣傳醫改，甚至兩度推遲出訪印度尼西亞和澳大利亞。在多名民主黨重量級人物的動員下，一些先前反對醫改法案的民主黨人眼下轉而支持奧巴馬。一直揚言要投反對票的俄亥俄州自由派民主黨眾議員丹尼斯·庫西尼奇日前宣布將投贊成票，成為反對派中公開倒戈的第一人。
　　到本報截稿時為止，美國有線電視新聞網最新統計顯示，目前只有33名民主黨眾議員表示將投反對票，另有30多名表示仍未作出決定。　
　　但是，眾議院并非醫改最后一道門檻。包括參議院共和黨領袖麥康奈爾在內的多位共和黨人表示，將用盡一切辦法阻止醫改法案最終通過。事實上，盡管共和黨人無法使用“阻礙議事程序”(即無休止的辯論)拖延“預算協調”法案在參議院獲得通過，他們仍有權通過無限制地提出修改意見來拖延醫改進程。
　　與此同時，各種利益集團仍在積極游說，試圖阻撓醫改進程。由于醫改方案含有強制醫保內容，規定達到一定規模的企業如果不給員工上保險將被處以罰款，一些行業協會也加入到反對醫改的陣營中。由美國商會、全國制造商協會、全國零售商聯合會等組成的聯盟日前斥資400萬到1000萬美元發起廣告大戰，號召民眾反對醫改。
　　此外，醫療保險公司的反對呼聲也不斷高漲。醫改法案的重要內容就是加強對保險公司的監管，如禁止保險公司以投保人的過往病史為由拒保或收取高額保費；建立專門機構負責對各保險公司的保險費率調整進行監督和評估，有權否決不合理的保費上調計劃等。

　　一波三折

　　21日供眾議院議員辯論和投票的最終版本法案也是歷經“磨難”的結果。這個在18日公布的法案實際上分為兩個部分，分別為參議院去年12月通過的醫改法案和國會民主黨人旨在修正參院法案部分內容的“預算協調”法案。
　　美國國會眾參兩院在去年11月和12月分別通過了各自的醫改法案。就在兩院民主黨人打算在奧巴馬今年1月發表國情咨文之前趕出一份統一文本提交總統簽署之際，民主黨人在馬薩諸塞州參議員補選中的意外失利讓這一希望頓時破滅。
　　失去馬薩諸塞州參議員一席后，民主黨在參議院總共100個席位中占據59席。根據美國法律，要想阻止參議院少數黨通過所謂“阻礙議事程序”拖延某一提案付諸投票表決，至少需要60票。這意味著民主黨人已無法阻止共和黨人把醫改議案“拖死”。
　　但奧巴馬并未就此作罷，而是決定啟用“預算協調”程序迂回推進。“預算協調”是美國國會一項特殊立法程序。根據美國法律，“阻礙議事程序”不得用于“預算協調”議案。這意味著在這一特殊立法程序下，只要得到簡單多數、即51票支持就能使議案在參議院通過。
　　在“預算協調”程序下，眾議院首先需要全盤接受參議院醫改法案，然后起草一份“預算協調”議案，將其對參議院法案的各種修改意見寫進該議案，并分別提交參眾兩院投票表決。
　　然而，“預算協調”并非民主黨人的救命稻草，這條路走起來也是險阻重重，最艱難的一關就是如何說服眾議院民主黨人首先通過參議院法案。特別是在參議院法案包含一些幕后交易產生的特殊條款情況下，眾議院民主黨人若直接投票贊成無疑會成為日后中期選舉中共和黨人攻擊的把柄。
　　為避免眾議院直接就參議院法案進行投票，民主黨人再次“曲線救國”，“斯勞特方案”隨之浮出水面。啟動這一程序，參議院法案將被視為綁定在“預算協調”議案上，眾議院只需就“預算協調”議案進行投票，如果通過，則默認參議院法案同時獲得通過，相當于是一種“二合一”的投票程序。這就避免了讓民主黨眾議員直接投票支持參議院法案的尷尬。
　　然而，就在眾議院即將就醫改議案進行投票前夕，民主黨高層又變了主意，不通過“斯勞特方案”，而是按照最初的“預算協調”程序，分別就參議院法案和“預算協調”議案進行投票。
　　民主黨為何在關鍵時刻調整計劃？美國媒體分析指出，首先，通過大量游說，甚至包括私下利益交換，民主黨人已湊夠了即便不使用“斯特勞方案”也能讓議案在眾議院通關的足夠選票；其次，“斯特勞方案”面臨一系列后續的法律問題，即便被國會通過并最終成為法律，也有可能被最高法院以違反憲法為由予以撤銷；再次，部分民主黨人也對實施“斯特勞方案”表示反對，認為在立法程序上使用過多的政治伎倆將招致選民的反感。

　　前景難料

　　醫改困難重重，但奧巴馬仍執意推進，原因何在？很簡單，一旦醫改失敗，對奧巴馬及國會民主黨人來說，將是致命打擊。一年多的時間，無數公開討論、閉門磋商、演說游說，動用了一切可以動用的資源。在民主黨控制白宮和參眾兩院的情況下，如果再不能有所成就，將是對奧巴馬及民主黨執政能力的最大諷刺。在醫改問題上，奧巴馬已經沒有退路可言。
　　在奧巴馬上任后重點推動的三大改革，即醫療改革、金融改革和能源改革中，首推醫療改革著實是一步險棋。因為在這三大改革中，醫改的民眾基礎最不牢固，黨派爭議最大，推進難度也最大。歷史上，美國多位總統曾致力推動醫改，因醫改而險些葬送政治前途的也不乏先例。上世紀90年代初，剛剛當政的克林頓委托希拉里主持醫改，引起共和黨的全線反擊，最后在中期選舉中，共和黨一口氣奪回參眾兩院。
　　另一方面，醫改若能成功，無疑將大大提振民主黨士氣并彰顯奧巴馬的執政能力。但在中期選舉中究竟能為民主黨人贏得多少加分，關鍵還要看選民的態度。
　　蓋洛普日前公布的民調結果顯示，美國普通民眾中醫改的支持者和反對者分別占45%和48%，說明在醫改問題上還是存在相當大的爭議。民眾反對醫改的主要理由包括：擔心醫改將導致政府接管醫療體系；反對增稅；懷疑醫改能否帶來醫療開支的下降等。
　　今年1月份民主黨在馬薩諸塞州參議員補選中的失利在一定程度上反映了民眾對待醫改的態度。獲勝的共和黨候選人斯科特·布朗的一大競選主張就是“反對醫改”。事后，奧巴馬也宣布為競選失敗負有責任，稱自己未能在醫改問題上與民眾進行充分和有效的溝通。
　　事實上，盡管醫改法案耗資巨大，影響深遠，但其中很多條款要到2014年后方能生效，民眾很難看到立竿見影的效果，法案內容本身對中期選舉的影響尚難斷言。