前天，歷經周折的醫療改革方案終于塵埃落定，從公布的方案來看，亮點很多，其中提到的數字更是振奮人心，8500億的大規模投入，讓人們看到了中央的決心，也讓人們對此充滿了極大憧憬。方案中，公眾最感興趣的可能是醫藥衛生支出占財政總支出的比例有比較大的提升，社會醫保資金得到大幅增加，這是一項重大的惠民舉措，對解決“看病難、看病貴”有相當大的推動作用，這一塊主要是在補需方。但是我們還應該重點關注供方——公立醫院的改革。公立醫院是醫療服務的主要提供者，其服務提供能力和質量是保證醫改成功的重要保障，公立醫院還是各方利益博弈和矛盾沖突的中心場所，起著改革樞紐的作用。
“人命至重，有貴千金”，生命和健康很難用金錢來衡量，這是醫療市場化必須面對的倫理難題，市場交換講求的等價交換原則在醫療領域也不太適用，醫學充滿了不確定性，治愈、好轉、惡化、死亡、沒有任何改變都是正常的結局，醫患之間因為信息的嚴重不對稱性，也難以保證患者的利益不受到侵害，公立醫院在醫療衛生服務中居于壟斷地位，“醫院中心”、“醫生中心”取代了“病人中心”，市場失靈了。醫改方案讓公立醫院回歸公益是對“市場失靈”的糾正，也順應了民生的訴求。
方案中“堅持公共醫療衛生的公益性質”、“實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、盈利性和非盈利性分開”的指導思想，加大了公立醫院的社會責任，截斷了公立醫院“以藥養醫”的經濟來源，化解了醫患之間原本直接對立的經濟利益沖突，和諧了醫患關系，這一點應該充分予以肯定；但是我們同時也應當看到，醫療改革的目的，是讓老百姓享受到公平、安全、優質、方便的醫療衛生服務，這離不開數百萬醫務工作者的辛勤努力，必須充分調動他們的積極性。這一升一降如果不采取合理的措施，公立醫院的正常運作將難以為繼，目前提出的思路是政府負責其基本建設和大型醫用設備購置、重點學科發展、住院醫師培訓、離退休人員費用和政策性補貼等，增設藥事服務費、適當提高技術勞務性服務價格等來解決問題，但8500億中直接分配給公立醫院的相當有限，增設或提高的收費比起因為取消藥品加成而減少的收益完全不在一個檔次，不足以彌補損失，有關的數據顯示，藥品加成所得收益往往要占到醫院收入的五成以上，越是基層的醫院，比例越高，鄉鎮衛生院甚至可以達到90%，巨大的缺口如何填補？完善公立醫院的補償機制將是一個重大的課題。
“看病難、看病貴”又主要體現在三級公立醫院，社區和鄉鎮醫院有一些甚至面臨生存困境，政府雖然想了很多辦法，比如利用價格杠桿、加強人才隊伍建設和人才交流等，但老百姓對這些醫院的認可度仍然偏低，扭轉這一取向，建立完備、有序的醫療衛生服務體系仍然任務艱巨。
另外，公立醫院改革讓人擔心的另一個地方是如何確保它的公益性，機構的趨利本能必須有制度加以約束，目前普遍存在政府職能和醫院職能不分，公立醫院出資人不到位的情況，衛生行政部門和醫院在利益上趨同，在監管上力不從心，“管辦分開”的大方向雖然已經明確，但具體如何操作還缺乏堅實可行的舉措。
此番醫藥衛生體制改革是一項涉及面極廣、難度極大的社會系統工程，前所未有，我們期待在將來的實施方案中能看到更多、更好的解決辦法！ （作者系醫學博士） |
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