無流血，不頭條

　　關于災難為什么會發生，以及災難之前一系列的預兆，我已經說得太多了。災難為何沒有發生，或者為什么發生了，但造成的損失比預計的損失要小得多，這兩個問題也同樣重要。我們可以從那些成功避免了災難的領導者那里學習一些經驗。但是，非常不幸的是，我們還無法聆聽他們的教誨。

　　在新聞行業里，“無流血，不頭條”。那些不作為或是濫作為導致危機升級為災難的事件，我們都能看到詳盡的報道。被成功消除的危險是不會成為新聞頭條的。但是，正是這些消除危險的成功經驗，才是我們應該學習的、有助于消除未來災難的有益經驗。

　　在一所著名的商業學校里，有一節案例分析課程是以挑戰者號災難事故為基礎設計的。9課程主旨就是要讓學生明白一個重要的道理——如果僅僅以失敗的案例為基礎來制定決策，其結果將是災難性的。在進行案例分析時，學生要權衡決定是否在一個異常寒冷的早晨參加賽車比賽，同時被告知他們的發動機密封墊在低溫下會偶爾失靈。他們擁有的數據都是關于發動機失靈的比賽。賭注很高：如果他們贏得比賽，就有機會在他們已經獲得的獎金基礎上，再獲得數目相當可觀的贊助金。如果比賽過程中，發動機的密封墊失靈，他們將會失去目前的贊助金，同時會使自己名聲掃地。如果你分析的數據都是過去的失敗案例，那么你就很難弄清楚，是該參賽，還是該棄賽。但是當你分析數據時加入一些成功比賽的案例，你立刻就能明白，汽車的發動機密封墊能夠平安無事的歷次比賽，其當時的溫度都遠遠高于你將參賽的那個早晨的溫度。此刻，事情就簡單明了了，即最正確的決定就是棄賽。

　　工程師們在激烈爭論著是否應該發射挑戰者號，因為他們都很清楚：在固體燃料火箭推進器中使用的O形密封圈有一個設計缺陷。如果航天飛機是在低溫時發射，這個缺陷會導致危險氣體釋出，很有可能會毀掉整個航天飛機。生產商自1977年起，就已經發現了這個問題，而且在挑戰者號災難事件前夕進行了備選方案的實驗。在發射航天飛機的那個早晨，幾個工程師提出警告，認為沒有足夠的證據表明O形密封圈在低溫發射時仍能正常工作。美國國家航空航天局（NASA）沒有理會這些警告，認為沒有證據能表明低溫與O形密封圈的失靈有任何聯系。“但是，與我們大多數的普通人一樣，那些工程師只是局限于研究實驗室里面的現有資料，從來沒有想到過要去做些事情，測試一下這個和溫度相關的假設。”哈佛大學教授馬克斯·巴澤曼（Max Bazerman）在他一本很有見地的書——《覺察力》（The Power of Noticing: What the Best Leaders See）中提及了航天飛機發射前的這個小插曲。如果他們測試了那個關于溫度的假設，他們就會知道航天飛機成功發射的概率是非常低的，就會把發射日期推遲到一個相對溫暖的天氣里。這樣的話，那些宇航員也就不會犧牲了。10

　　我對這個案例分析得出的經驗產生了強烈的共鳴。在1986年1月28日早晨，挑戰者號爆炸，我正坐在休斯敦美國萊斯大學的學生休息室。我的同學中有很多人和他們的教授們都曾經做過與航天飛機相關的實驗，或是與美國航空航天局有著千絲萬縷的聯系。災難使整個國家沉浸在悲痛之中，而且對于萊斯社區來說，這更是一種切膚之痛，更加難以接受。

　　多年以后，我研究了挑戰者號的案例。為方便起見，我同哈佛大學肯尼迪政府學院教授巴澤曼一起把事件進行了偽裝，披上了一件完全不一樣的情境外衣。比賽的獎金設置得非常高，當然不可能高過在挑戰者號中犧牲的生命價值。為了贏得比賽，我們的團隊在矛盾的情緒中異常糾結。我們過于集中精力研究不會出錯的概率有多大，過于力求證明在過去的失敗案例里，室外的低溫不是主要原因。如果我們研究了全面的、完整的數據資料，我們就能明白：每一次的成功發射都是在相對較高的溫度下進行的。這樣我們就可能會取消當日的發射計劃了。我們沒有研究成功發射的原因是什么。我們對于數據的研究方法是錯誤的；否則，我們會停下來思考一下。

　　真實的挑戰者號災難事故的部分原因是：決策者沒有去研究能讓他們看到正確答案的問題，因此不知道最正確的決定是應該推遲發射，直到O形密封圈的問題得以圓滿解決。其他的原因也會導致我們沒能及時回應危險信號：人類性格中的怪癖和缺點，包括最司空見慣的拖延癥；關于敲響警鐘的文化禁忌；我們渴望非常正面的成果，無視可能的負面結果；集體意識，或者是對流行權威和學說的不斷強化，無視對我們逐漸認可的理論可能會構成威脅的各種信息。

　　智者都非常明白：越早發現警報越好，越早處理潛在的威脅越好。否則我們就得花大力氣去阻止危機了。總之，未雨綢繆總是好過亡羊補牢。但是，我們內心都有些截然相反的想法。一些違背常理的動機助長了惰性，使我們不能及時防御明顯的潛在危險。

　　對于那些能夠預言兇險的人，我們有一個特定的稱謂，一個不帶任何褒獎性質的稱謂——卡桑德拉（兇事預言家Cassandra）。這個名詞已經逐漸被用來指稱那些持續對未來悲觀失望的人——總的說來，是一個不值得信任的人。在最初的希臘神話里，卡桑德拉的預言成真了。特洛伊的普里阿摩斯國王（King Priam）和王后赫卡柏（Hecuba）的女兒——卡桑德拉很不幸地吸引了太陽神阿波羅的目光。阿波羅賦予了她預知未來的能力，但是她并不愛阿波羅。于是，阿波羅發出了詛咒, 阻止人們相信她的預言。卡桑德拉看到了遠處的灰犀牛：希臘會攻擊特洛伊。如果當時的特洛伊人相信了她的話，歷史可能就會是另一個樣子了。從卡桑德拉的故事中，我們總結出的經驗，如今已是西方文化的核心理論之一：不要相信總是唱反調的人。