趙乃育 繪

    記者近日在北京、天津、遼寧等地調(diào)研了解到，在推進公立醫(yī)院改革的浪潮中被寄予厚望的醫(yī)保制度，由于相關(guān)體制機制尚未完善，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的改革未能協(xié)同推進，導(dǎo)致醫(yī)保本應(yīng)在促進分級診療、控制醫(yī)療費用、防止過度醫(yī)療等方面的作用未能得到有效發(fā)揮，醫(yī)保的制度紅利遠未被充分釋放。

　　醫(yī)保基金結(jié)余嚴重不平衡　部分地區(qū)面臨透支風(fēng)險

　　上世紀90年代末至今，我國先后在全國范圍內(nèi)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度（簡稱城居保），基本建立起全面覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工的醫(yī)療保險體系，廣大人民群眾特別是基層困難群眾的醫(yī)療保障水平獲得歷史性的改善，基本消除了困難群眾“有病不敢看”“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象。
　　但由于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三大領(lǐng)域的改革沒有實現(xiàn)“并駕齊驅(qū)”、協(xié)同推進，單兵推進的醫(yī)保改革也因此暴露出種種問題。其中最迫切需要解決的，就是醫(yī)保基金結(jié)余嚴重不平衡，部分地區(qū)醫(yī)保基金面臨較大的“穿底”風(fēng)險。
　　國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2012年底，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城居保基金）累計結(jié)余達到7644.5億元。輿論普遍質(zhì)疑，在“看病貴”問題仍未得到有效緩解，醫(yī)保報銷比例偏低，患者看病負擔(dān)依然沉重的現(xiàn)實背景下，為何醫(yī)保基金依然大量結(jié)余，并進一步質(zhì)疑有關(guān)部門的管理水平滯后，要求提高醫(yī)保報銷比例。
　　然而，不為公眾所知的是，在全國形勢“一片大好”的同時，許多地區(qū)醫(yī)保基金的日子并不好過，甚至面臨醫(yī)保基金“穿底”的風(fēng)險。
　　天津市人社局副局長于瑞均介紹，2013年天津市醫(yī)保基金收入159億元，同比增加15.5%；支出159億元，同比增加20%。“2014年，我們醫(yī)保基金的預(yù)算是195億元，同比增加22.6%；但預(yù)計支出的增長速度更快。人社部提出，醫(yī)保基金結(jié)余要夠支付6個月的量才比較安全，但我們現(xiàn)在的結(jié)余水平不到2個月。”于瑞均說。
　　天津的情況并非個例。記者調(diào)研了解到，2012年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保基金當期結(jié)余僅3.6億元，結(jié)余率為4.8%；湖北省仙桃市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年的當期結(jié)余率為5.3%；吉林省2013年新農(nóng)合資金的使用率占全年籌資額的近100%，當期幾乎沒有結(jié)余。
　　“我們的醫(yī)保基金連年負增長，前年赤字是3700萬元，去年赤字是7000萬元，今年赤字預(yù)計過億，現(xiàn)在都是靠醫(yī)保成立之初時那點‘家底’過日子。如果不提前采取有效措施，基金一旦出現(xiàn)風(fēng)險，市級財政根本不具備兜底能力，三四年后恐怕要出大問題。”一位東北某地級市人社局副局長說。
　　記者了解到，各地醫(yī)保基金結(jié)余不平衡的主要原因，是各地區(qū)間人口結(jié)構(gòu)的較大差異。人社部醫(yī)保司一位領(lǐng)導(dǎo)透露，醫(yī)保基金結(jié)余較多的，主要是東部沿海發(fā)達地區(qū)，這些地區(qū)居民收入較高，繳費基數(shù)和比例也普遍較高，加之外來青壯年勞動力多，花錢治病的少，醫(yī)保基金自然用不完。廣東省醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)顯示，2012年廣東基本醫(yī)療保險收入765.63億元，支出550.24億元，當期結(jié)余215.39億元，當期結(jié)余率為28.1%。專家介紹，在廣東部分地市，基金累計結(jié)余達18個月。
　　與廣東等沿海地區(qū)相比，天津、東北等老工業(yè)基地離退休職工比例高，醫(yī)保基金壓力大。據(jù)天津市人社局醫(yī)保處處長金呂平介紹，天津城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員中，在職職工數(shù)量不足離退休職工數(shù)量的兩倍，而隨著老齡化社會的到來，這一比例還會進一步縮小。“老齡人口比例逐年提高至少導(dǎo)致兩方面的變化，一是繳納醫(yī)保的人口在減少，二是看病花錢的人在增加。這兩方面都給醫(yī)保基金帶來沉重的壓力，未來我們的負擔(dān)會更為沉重。”金呂平說。

　　分級診療杠桿作用不理想　患者蜂擁三級醫(yī)院

　　記者調(diào)研了解到，目前醫(yī)保在鼓勵患者分級診療方面的作用不理想。為了緩解城市公立醫(yī)療資源過度緊張的問題，許多地方紛紛探索通過醫(yī)保報銷比例的調(diào)節(jié)杠桿，鼓勵患者在基層看小病，實現(xiàn)分級診療。例如，沈陽市醫(yī)保患者，在市屬醫(yī)院住院的起付標準是700元，患者自付比例30％；省屬醫(yī)院起付標準是1200元，患者自付比例為40％。
　　但是，如此的報銷比例政策并不能讓更多的患者主動選擇市屬醫(yī)院，目前在沈陽市，各大省屬、三甲醫(yī)院人滿為患，而市屬醫(yī)院門庭冷落，更別提社區(qū)一級醫(yī)院了，這種強烈的反差并非沈陽獨有，北京、上海等特大城市更是如此。“究其原因，主要是由于人們對基層醫(yī)療機構(gòu)的水平不信任，即使社區(qū)醫(yī)院報銷比例高，也只能吸引一些患者到這里買藥，真正有病的患者寧可自費也要上三級醫(yī)院看，難以真正實現(xiàn)分級診療的目的。”于瑞均說。
　　采訪中，很多患者反映，基層醫(yī)療水平太低，如果不提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，不到萬不得已，誰會為了省錢而選擇基層醫(yī)院看病呢。
　　有專家表示，在當前的醫(yī)療水平下，如果進一步拉大不同層級診療機構(gòu)的報銷比例差距，還可能會加劇真正重病患者的診療負擔(dān)。“如果不徹底解決提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平問題，單純依靠醫(yī)保支付比例，分級診療的目標很難實現(xiàn)。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員、北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩說。

　　總額預(yù)付遭遇大病虧空　醫(yī)院抱怨患者不滿

　　為了控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效，人社部、財政部、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（簡稱《意見》）。根據(jù)《意見》，醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)保基金年度預(yù)算的基礎(chǔ)上，向當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付全年的醫(yī)保費用，并按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定醫(yī)保基金和定點醫(yī)療機構(gòu)對結(jié)余資金和超支費用的分擔(dān)辦法，充分調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性。
　　“從理論上說，這一制度確實能夠起到控制醫(yī)療費用的作用。”北京一家三甲醫(yī)院負責(zé)人說，“但在實踐操作中，這一制度遭遇了不少醫(yī)院或明或暗的抵制。”
　　調(diào)研中，多地多家醫(yī)院負責(zé)人向記者表達了對總額控制制度的不滿。他們普遍認為，對醫(yī)院全年的醫(yī)保費用“一刀切”，往往會罔顧患者的實際情況，導(dǎo)致診療支出超過醫(yī)保預(yù)付費用，造成醫(yī)院虧損。
　　大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入治療科主任王峰告訴記者，實行總額控制后，當?shù)蒯t(yī)保部門對心腦血管疾病手術(shù)按照8400元/例的標準進行報銷。“但事實上，不少心腦血管手術(shù)花費動輒上萬元，我們介入科還會更高一些，8400元的標準遠遠不夠，而超出部分只能醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院對我們科還算是很照顧，但是相比其他科室，我們的資金還是少很多。”
　　據(jù)介紹，2013年底，由于醫(yī)保資金使用逼近超額底線，在全國許多省市都出現(xiàn)了只收自費患者不收醫(yī)保病人的現(xiàn)象。“這種現(xiàn)象，很容易造成醫(yī)患矛盾，特別是花費較高的重病患者，如果不能及時就診，還會帶來不可想象的嚴重后果，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛。”上述北京三甲醫(yī)院負責(zé)人說，“在總額控制制度下，原先的‘過度醫(yī)療’可能變?yōu)椤�醫(yī)療不足’，這更加需要警惕。”
　　一位人社系統(tǒng)干部表示，推行醫(yī)保總額控制制度后，還有一些醫(yī)院開始給患者更多地開自費藥品，進一步加劇了患者的診療負擔(dān)。