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在長達三年多的時間內，海南安寧醫(yī)院開具虛假病歷、虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保金2400余萬元，用于發(fā)放醫(yī)護人員獎金，醫(yī)院原院長符永健因犯合同詐騙罪、受賄罪，海口市中級人民法院數(shù)罪并罰，決定執(zhí)行有期徒刑十七年，剝奪政治權利五年，并處罰金人民幣十萬元，沒收個人財產(chǎn)人民幣十萬元。
作為老百姓救命錢的醫(yī)保金為何屢屢被騙取，醫(yī)保基金監(jiān)管為啥總缺位？不少業(yè)內人士認為，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，使其不流于形式已迫在眉睫。
醫(yī)院“下套”騙醫(yī)保 只為員工發(fā)獎金
海南省安寧醫(yī)院在最近三年多的時間里，醫(yī)護人員的獎金連年翻番增長，醫(yī)院盈利收入也大幅提高，然而，這些收入的提高竟然源自于騙取國家醫(yī)保基金的非法途徑。
記者從海口市檢察院了解到，海南省安寧醫(yī)院屬于精神病專科醫(yī)院。精神病復發(fā)率較高，患者一般需要長期治療。久而久之，有科室利用這個漏洞，通過虛增“請假病人”，安排“掛床住院”的方式套取醫(yī)保、增加收入。
“所謂‘掛床住院’，是患者辦理了住院手續(xù)但實際上并未入住病房接受治療，仍然由國家醫(yī)療保險基金為其支付費用。”一位知情人士說，這是一種典型的套取國家醫(yī)療保險基金的違法行為。
那么，套取的醫(yī)保基金并不能直接到個人手中，為什么醫(yī)護人員愿意“以身試法”呢？記者從海南省安寧醫(yī)院了解到，“掛床住院”騙取醫(yī)保基金，主要為增加醫(yī)護人員的獎金收入。醫(yī)護人員的獎金與科室收入掛鉤的分配模式，科室的業(yè)務量增長，科室醫(yī)護人員的獎金也水漲船高。
“例如科室實有86張病床，而登記的住院病人最高達到225人，是病床數(shù)的2.6倍。”一位護士說，醫(yī)院利用8個科室1800多名參保患者的資料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構診療費向社保機構申請報銷。
海南省紀委審查結果顯示，海南安寧醫(yī)院2009至2012年間，利用虛開檢查項目和醫(yī)囑，大量“掛床”套取醫(yī)保，虛列住院病人2962人次，套取醫(yī)保資金2414多萬元。
事實上，“掛床病人”越來越多，其漏洞也越來越多。據(jù)海南省紀委辦案人員介紹，他們在調查中發(fā)現(xiàn)，一些偽造的病歷材料，不僅出現(xiàn)多個雷同病歷，甚至不同患者檢查項目的化驗單數(shù)據(jù)竟然完全相同。
海南安寧醫(yī)院的內部人士透露，那段時間給病人辦理入院手續(xù)時只要說“這是請假病人”，大家就心照不宣地明白了：這類病人不用交住院押金，也根本不用住院。
醫(yī)保覆蓋面作“加法” 監(jiān)管機制不應作“減法”
一位名叫詹連麗的患者家屬介紹，其父親詹其全在省安寧醫(yī)院住過兩次院，第一次是在2001年，第二次是2006年到2007年間。2010年5月1日至2011年9月6日期間其父親沒有在省安寧醫(yī)院真實住過院，只是掛個名，按時到醫(yī)院領藥或打針。當時醫(yī)生說掛名在醫(yī)院辦理住院就可以享受醫(yī)療保險報銷和免費拿藥，所以他們就同意了。他們對該期間產(chǎn)生的治療費用6.7萬元不知情，醫(yī)院也沒收取過家屬任何費用。
海南省安寧醫(yī)院臨床四科醫(yī)生許某向記者介紹說，他2007年開始在海南省安寧醫(yī)院臨床三科工作，當時很多病人都沒有享受醫(yī)療保險，所以掛床的很少，但2010年后有醫(yī)療保險的掛床病人就增多了。科室之所以收治掛床病人，原因在于病人和醫(yī)院都可以得到好處，病人可以免費吃藥和治療，在掛床期間應由其個人承擔的費用醫(yī)院做了減免，醫(yī)院也可以通過醫(yī)保報銷增加收入，但這種情況是不允許的，病人請假期間在正常情況下醫(yī)院是不應該有相關的醫(yī)療費用產(chǎn)生。省安寧醫(yī)院科室對收治的掛床病人給予一些常規(guī)的藥物治療和做一些常規(guī)的醫(yī)學檢查，這些都是免費的。
事實上，全國醫(yī)保全面擴容后，醫(yī)保金保證供給與控制費用的雙重責任加重。目前，醫(yī)保基金已逐漸成為醫(yī)療機構主要收入來源。為此，部分醫(yī)院千方百計通過騙取醫(yī)保基金，增加醫(yī)院收入。
據(jù)記者了解，在海南省，醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的違法行為，也絕非僅海南安寧醫(yī)院一家。海南東方市八所港區(qū)衛(wèi)生院套取醫(yī)保資金83萬余元，該院院長等7人于2013年6月被檢察機關提起公訴；海南那中建農場醫(yī)院套取醫(yī)保資金47萬余元，該院院長于去年8月被海南省農墾總局紀委立案調查。
記者采訪發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保基金監(jiān)督缺位的問題確實比較突出。據(jù)辦案人員介紹，海南省安寧醫(yī)院內部監(jiān)督機制不健全，疏于對醫(yī)院領導管理監(jiān)督，雖然也有醫(yī)院同志對套取醫(yī)保資金提出過質疑，但在醫(yī)院院長帶頭違規(guī)違法時，單位監(jiān)督機制形同虛設。
與此同時，大多數(shù)地區(qū)還在沿用按項目付費的后付制醫(yī)保支付方式，最大的弊端在于無法約束醫(yī)療服務提供者誘導參保人購買服務的行為。一些業(yè)內人士認為，當前醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，監(jiān)管機制卻沒有相應跟進完善，導致騙保、套保者有恃無恐，而醫(yī)保部門取證難度大，執(zhí)法手段還是依靠現(xiàn)場檢查。
因此，在業(yè)內人士看來，在醫(yī)保基金支出壓力日增的情況下，虛假就醫(yī)、掛床、分解住院、刷卡套現(xiàn)、倒賣藥品等醫(yī)保欺詐違規(guī)行為就見慣不怪了。
扎緊醫(yī)保金監(jiān)管籠子，不讓救命錢再“受傷”
一些業(yè)內人士表示，隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴容，醫(yī)保基金支付壓力持續(xù)增大，各種違法違規(guī)套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象較為突出，原有的醫(yī)保管理方式在適應目前醫(yī)保基金結算和監(jiān)管等方面顯得乏力。
中國社科院經(jīng)濟研究所公共中心主任朱恒鵬說，醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術手段進行精細化審核，更重要的是，要對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進行研發(fā)分析，盡快轉型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機構，依托“醫(yī)保基金智能管理平臺”，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式，遏制騙保、欺詐等醫(yī)保亂象。
“要加強對醫(yī)院醫(yī)保基金管理、醫(yī)療器械購銷渠道等環(huán)節(jié)的適時跟蹤監(jiān)督，確保監(jiān)督不流于形式。”海南省預防腐敗局負責人表示，對一些醫(yī)院主要負責人權力要適當分解，避免個人專權，使掌握權力的人，只有正確行使權力的職責，沒有濫用權力的條件。
“醫(yī)療衛(wèi)生管理機制亟待完善，相配套的法律法規(guī)及調控手段不健全，在一定程度上誘發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)職務犯罪。”海南省衛(wèi)生廳負責人坦言，其“醫(yī)藥合一、以藥養(yǎng)醫(yī)”體制使得醫(yī)院的贏利性目標急劇膨脹，醫(yī)院科室及相關人員為增加收入，甚至有恃無恐地暗箱操作。
此外，記者采訪發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)務人員法律意識需要強化。在海南騙取醫(yī)保基金的系列案件中，涉案人員普遍文化程度較高，有的是醫(yī)院的主要領導或部門負責人，有的是行業(yè)的專家骨干，一些醫(yī)務人員卻對違規(guī)與違法的界線認識不清。“醫(yī)保的錢沒到自己的口袋里，一直認為不會出事，更不會犯罪。”海南安寧醫(yī)院原院長符永健說。
