趙乃育/繪

　　“刻章救妻”、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”……因保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動公眾的神經。
　　大病是公眾醫療擔憂的重頭，如果沒有“外援”，醫治大病的巨額醫療費用很可能壓垮一個普通家庭。2012年8月，六部委聯合出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》以來，當前各地大病保險試點進展總體有序，實現了群眾減負擔、政府提效率、醫院降風險的三方利好。11月20日，重慶市政府發布《重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法》，今年1月1日起，城鄉居民醫保參保人員可享受大病保險待遇，全年最高可補償20萬元。但一些地區、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現行醫保制度存在的城鄉分割、三保分立(城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保、新農合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現與國家指導意見不一致，存在“跑偏”傾向。
　　多位專家建議，各級政府相關部門應統一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，促進大病保險事業健康可持續發展。

　　“等不起”的大病醫保

　　截至10月底，全國已有23個省區啟動城鄉居民大病保險工作，共有9家保險公司開展了相關業務，2.1億群眾可從中受益。但是，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫保的實施，釀成了一起起悲劇。

　　日前，一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個月仍未好轉。家里的錢花光后，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行。
　　今年7月31日，一位3個月大的膽道閉鎖患兒被家長丟在了上海仁濟醫院的便池旁，希望醫院能給孩子做手術。“像這樣的案例去年我們就接到了603份，分布在全國各地，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類病種。”中華少年兒童慈善救助基金會天使媽媽基金辦公室邱莉莉說。
　　這再次引起公眾對居民大病保險的關注。去年8月，發改委、原衛生部、財政部等六部委聯合下發《指導意見》后，部分地區陸續出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”，多省區依照“收支平衡、保本微利”原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購買服務的方法，支持商業保險機構承接大病保險。在不增加群眾繳費負擔情況下，利用市場機制放大基本醫保基金保障效用。
　　國家衛生和計劃生育委員會體制改革司(國務院醫改辦)副司長姚建紅介紹，盡管總體上大病保險工作進展順利，但各地不平衡狀況比較突出。據了解，河北等16個省(區)要求2013年在部分地區開展城鄉居民大病保險試點工作，在2014年或2015年全面推開；遼寧等7個省(區)已要求在全省推開大病保險工作。
　　11月20日，重慶市政府網發布《重慶市城鄉居民大病保險暫行辦法》。根據辦法，今年1月1日起，城鄉居民醫保參保人員可享受大病保險待遇。按照起付標準不同，報銷將分三段累進補償，報銷比例分別為40%、50%、60%，全年最高可補償20萬元。
　　數據顯示，2010年我國城鄉醫療救助支出總量為133億元，其中城市醫療救助支出超過49億元，平均每人每次僅獲得257.7元；農村醫療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元。對數目巨大的醫療費用而言，有限的醫療救助過于微薄，如果沒有基本醫保、大病保險等前端制度的銜接，醫療救助只能是“杯水車薪”。

　　地方執行政策出現“拉偏車”

　　當前各地大病保險試點進展總體有序，但一些地區、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現行醫保制度存在的城鄉分割、三保分立(城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保、新農合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現與國家指導意見不一致，存在“跑偏”傾向。

　　從推進現狀來看，一些地區與六部委發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)主要存在三方面不一致：
　　統籌層次不一致。《經濟參考報》記者采訪發現，大部分省份采取市級統籌，僅有吉林、西藏、甘肅、青海實行省級統籌。但《指導意見》要求“可以市(地)級統籌，也可以探索全省(區、市)統一政策，統一組織實施”。“以縣為統籌單位就突破了六部委文件的底線。根據保險的大數法則，一旦統籌單位過低，風險就難以分散轉移，不利于大病保險發揮作用。”對外經貿大學保險學院博士王琬說。
　　承辦主體不一致。《指導意見》明確城鄉居民大病保險的承辦方式為向商業保險機構購買大病保險，但在實際操作中并非如此。比如東北某省提出，城鄉居民大病保險將由醫保機構承辦，而參合農民大病保險則采取向商業保險機構購買服務的方式。
　　信息銜接不一致。《指導意見》規定，必要的信息交換和數據共享對完善大病保險的服務流程、簡化報銷手續至關重要。實際上，部分地區醫療機構、醫保機構信息系統建設嚴重滯后，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保信息系統標準不一，信息資源難以聯通。保險公司承辦當地大病保險后，為滿足實時監控醫療行為、即時結算醫療費用等需要，必須投入巨大的人力、物力進行信息系統改造和整合。還有一些地方甚至對保險公司使用相關信息數據采取抵觸態度。
　　據介紹，保險公司投標時應依據發病概率、醫療費用、人口規模等綜合因素做出科學測算，但是很多保險公司為了搶占市場，竟然“拍腦門”定價。惡性競爭使得一些經驗豐富的專業健康險公司無法中標。

　　利益藩籬加劇紙上談“病”

　　大病保險引入商業保險機構承辦，打破了現行醫保運作機制和模式，記者聽到一些地方政府及相關部門對于大病保險的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上。

　　一些專家認為，在政府自己辦還是引入商業保險的問題上，《指導意見》明確是“政府主導，專業運作”，但一些地方對商業保險機構進入大病保險的認識存在誤區。
　　《指導意見》提出，“從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”。但一些基層政府卻認為，用社會醫療保險基金購買商業保險，是一種依靠行政力量強制購買商業保險的行為，甚至認為是“挪用了基金”。
　　有主管部門、商業保險公司反映，大病保險從中央到地方的推進力度“層層遞減”，越往下政府主導的色彩越濃，保險公司、監管機構發揮作用的空間也越小。一名保險業人士坦言，大病保險的推行中，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門自己割自己的‘肉’確實很難”。
　　在采訪中，一位大型保險公司負責人也向《經濟參考報》記者“倒苦水”，“六部委出臺大病保險意見已經一年多，但一些省份沒有制定本地區大病實施方案，個別省份甚至表態不想開展。一些地方政府領導明確說‘不需要、不開展’。”　
　　中國保監會人身保險監管部副主任袁序成分析，進展緩慢的原因主要有兩點：一是城鄉居民大病保險是一個新生事物，在國際上沒有先例，政府購買商業保險機構大病保險服務在大多數地區還沒有成熟經驗，地方政府對工作推進比較謹慎；二是由于目前新一輪機構改革尚未完成，大病保險相關主管部門職能調整仍未最終明確，影響了大病保險試點的進度。

　　制度“碎片化”恐積重難返

　　各界人士反映，在執行伊始，醫保制度的城鄉分割、三保分立等問題已經影響到大病保險，加之各地推進程度、統籌層次、籌資水平、承辦主體均存在諸多不一致現象，大病醫保的“碎片化”初現端倪，與城鄉醫療保障的一體化目標極不相符。

　　北京大學經濟學院院長孫祁祥說，大病保險引入商業保險機構運作旨在減輕群眾負擔、嚴控醫療費用、實現“管辦分離”，從而倒逼醫改進程，推動政府職能轉變，但一旦“帶病成長”，就難以起到應有作用，反而可能變成又一“頑疾”。
　　王琬告訴《經濟參考報》記者，“六部委下達的文件雖明確了各省從實際情況出發，但當前省與省之間、省內各地市之間制度設計都存在差別，城鄉之間又存在二元失衡，制度碎片化導致社會公平性、城鄉一致性難以體現，可能誘發新的社會問題，長期固化恐積重難返。”
　　業內人士普遍認為，破解醫保制度碎片化，實現城鄉醫保一體化的真正難點在于各政府部門之間的利益博弈，特別是由于地區經濟發展不均衡引起的醫保轉入地和轉出地之間的收支差異。中央和各級政府相關部門應統一思想，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”，消除大病保險的先天不足，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時炸彈’”。