自費可住院，醫(yī)保住不了——三個月前長春患者于桂英的遭遇讓她的家人至今氣憤難平。記者了解到，一些地方實行醫(yī)保總額預付制度后，醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象多有發(fā)生。醫(yī)院醫(yī)保博弈，患者成犧牲品。
自費可住院，醫(yī)保住不了
不久前，69歲的長春市民于桂英突然昏迷，家人撥打120后緊急把她送到長春市一家三甲醫(yī)院。“還沒等做CT，急診醫(yī)生根據癥狀已經斷定是腦出血”，于桂英的女兒說。于桂英持有職工醫(yī)保卡，家人想趕緊辦理住院手續(xù)。沒想到值班醫(yī)生告訴她們，如果要住院，就得自費。“院里有規(guī)定，省市醫(yī)保患者都不接了。”
于桂英的女兒說，當時母親昏迷不醒，情況十分危急，轉院已經來不及了，沒辦法家人只好自費掏錢住院。
于桂英住了20多天醫(yī)院，花了1.8萬元。“我母親出血量少只有9亳升，進行了保守治療。如果超過10亳升就要手術，花的錢就多了。”于桂英的女兒說，“辦理了醫(yī)保卻還要自己掏錢，太不合理了。”
于桂英住院后，她的家人發(fā)現(xiàn)，病房里還有兩個病友同她一樣，都是有醫(yī)保卡用不了只能自費住院的。“聽說是醫(yī)保欠醫(yī)院錢，所以醫(yī)院就不收醫(yī)保患者。”
據了解，我國實行醫(yī)保總額預付后，北京、上海、安徽、河北、山東等地都曾有醫(yī)院婉拒、推諉病人現(xiàn)象發(fā)生。
總額預付惹的禍
總額預付是為了控制醫(yī)保費用增長過快實施的一種制度。我國醫(yī)保付費方式曾長期實行項目付費制，醫(yī)院花多少醫(yī)保給報多少。這種付費機制下，醫(yī)院濫檢查、濫用藥、過度治療等行為較為突出，醫(yī)療費用過快增長。
正是在這種背景之下，我國開始推行醫(yī)保基金總額預付制。一般來說，總額預付通常以上一個醫(yī)保年度基金收入為基數，考慮一定增長率，“以收定支”確定本醫(yī)保年度基金支付總盤子，然后再將這個總盤子按照一定比例在所有定點醫(yī)院間進行分配。
總額預付有效預防了基金風險。過去，大醫(yī)院如果有床位就會誘導住院，就連降血糖也要住院。據了解，在實行總額預付前，2011年長春市醫(yī)保住院率曾高達40%，意味著全市100萬參保職工三個月住了一遍院。去年實行總額預付后，長春市醫(yī)保住院率已經控制到10%以下。
“總額預付控制了醫(yī)療費用增長，醫(yī)保基金風險降低了，但是把矛盾推給了醫(yī)院”，吉林大學第一醫(yī)院院長華樹成說。
吉林大學第一醫(yī)院是吉林省內最大的三甲醫(yī)院，年門診量270萬人次，住院人數10萬人。患者人數仍在以每年10%以上的速度增長。但是醫(yī)保基金支付額度的增長并沒有跟上患者和醫(yī)療費用的增長。據華樹成介紹，近三年來，吉林大學第一醫(yī)院因為超過醫(yī)保額度而被省市兩級醫(yī)保機構拒付的資金已達1.5億元，平均每年5000萬元。“這個數字放在小醫(yī)院，早被壓垮了”，華樹成說。而這拒付的1.5億元最終只能由醫(yī)院自行消化。“等于醫(yī)院替患者買單了”。
不久前，北京協(xié)和醫(yī)院急診科主治醫(yī)師于鶯微博爆料，一名外院同行所在醫(yī)院向全體醫(yī)師下達命令要求，病人醫(yī)保定額消費的10500元里，有盈余則獎勵，超出消費額則克扣醫(yī)生錢。據了解，為化解風險，全國不少醫(yī)院都采取層層分解指標的方式，將醫(yī)保額度分給各科室。科室再把指標分解給醫(yī)生。“我們也是這樣，如果上半個月額度超了，下半個月就不能收住院了，收完之后得我們自己拿錢。”長春市一位三甲醫(yī)院的護士長說。
醫(yī)院醫(yī)保博弈
“總額預付制度下出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象在意料之中”，中國社會科學院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恒鵬說。朱恒鵬分析，在年度總額既定的情況下，醫(yī)院接診病人越少，尤其是花費較高的重病人越少，形成的結余越多，醫(yī)院收益越大。因此，在總額預付制下，醫(yī)院有推諉病人尤其是重病人的激勵。
長春市社會醫(yī)療保險局相關負責人表示，醫(yī)保經辦機構給醫(yī)院的額度是一個綜合額度，不主張醫(yī)院采取層層分解指標的方式分給下面科室；另外，醫(yī)保也有嚴格規(guī)定，嚴禁推諉患者，如果出現(xiàn)一定比例推諉患者現(xiàn)象將取消醫(yī)保定點資格。
“這一條事實上很難做到”，朱恒鵬說。國內大部分地區(qū)，公立醫(yī)院“一家獨大”，醫(yī)保機構和患者沒有選擇余地。據記者了解，長春市醫(yī)保盤子30多億元，吉林大學下屬的三家三甲醫(yī)院每年分去近一半以上。“從表面看醫(yī)保經辦機構似乎執(zhí)掌著定點資格的大權，事實上，由于一些三甲醫(yī)院的社會影響和壟斷地位基本已經形成，即使拒收病人，醫(yī)保經辦部門能否真正取消其定點資格、取消定點后群眾會不會滿意，這些問題都很難說。”東北師范大學社保專家韓俊江說。
何況，大多數醫(yī)院都不會明目張膽地推諉病人。記者在采訪中了解到，多數醫(yī)院對醫(yī)保患者采取的是“婉拒”方式，比如說沒有床位，患者什么辦法也沒有。
應完善總額預付制度
“總額預付應該是一個好制度，但是好制度用在不合適的場所未必取得好效果”，北京大學光華管理學院教授劉國恩說。總額預付的前提應該是醫(yī)院所收治病人和病種相對穩(wěn)定，但事實上由于人口的流動性和政策的多變性，一些大型三甲醫(yī)院很難保持這種穩(wěn)定性。因此會導致總額預付可能是粗線條的，不夠精細。
“總額預付從政策方向看沒有問題，基金支出更平穩(wěn)；但新生事物需要時間來調整”，長春市社會醫(yī)療保險局相關人士表示。“醫(yī)保總額預付在某種程度上倒逼醫(yī)院加強管理，控制醫(yī)療成本，現(xiàn)在很多醫(yī)院并不適應，還需要時間磨合。”
華樹成表示，醫(yī)保可以實行總額預付，但不能采取粗放的砍塊方式，而是應該更科學更精細。首先，醫(yī)保對不同醫(yī)院患者定額應有不同。“一個心臟科病人，在長春市外五縣看，人均8000元就可以下來；到三甲醫(yī)院來的都是重患，上一個支架就1萬多，加上檢查費、手術費就要2萬多元。看一個賠一萬多元。其次，對醫(yī)院超支部分，醫(yī)保經辦機構可以加強審查，真正由于過度醫(yī)療引起的超支，可以按比例扣回，而屬于正當醫(yī)療的部分應該正常支付。”
華樹成建議醫(yī)保和醫(yī)院之間建立一種談判機制，通過談判磋商使醫(yī)保定額更合理。
“中國醫(yī)保制度缺少精算，缺乏對于風險和可持續(xù)性的精確評估，總額預付更是如此”，東北師范大學社保專家韓俊江說。按病種分組付費被認為是一種比較科學的付費方式，但是因為需要大量前期準備和復雜的測算，目前還難以推行。韓俊江認為，可以考慮總額預付、按病種付費、按人頭付費等混合付費方式相互補充。
不過，華樹成擔憂，現(xiàn)在體制機制下，單純依靠醫(yī)保控制醫(yī)療費用、解決看病貴很難。“醫(yī)院很難不超醫(yī)保額度”。他說，“一個醫(yī)院應該拿出收入的25%支付員工工資，現(xiàn)在國家只給10%，余下的都要醫(yī)院自己去掙，醫(yī)院怎么能不逐利？而現(xiàn)行的收入分配機制下，醫(yī)護人員薪酬實際上仍和醫(yī)療收入掛鉤，過度醫(yī)療現(xiàn)象更是難以避免。”