北京市醫院管理局日前宣布，將來至少要構建20個醫療聯合體。不約而同，武漢市衛生局也宣布年內全市醫療聯合體要達到25個，還有鄭州、西安等城市醫院都將推出醫療聯合體。
醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)在我國早已不是新鮮事物。過去各地探索的做法有三級醫院之間的“強強聯合”，也有三級醫院與區域內二級醫院、基層醫療機構間的“以強扶弱”。中國社科院經濟所主辦的中國公立醫院改革高層論壇上，來自北京、上海、江蘇、安徽的醫院院長、衛生部門官員與專家指出，醫聯體外部缺乏財政、醫保政策支持，內部蘊藏一些潛在問題，希望各方面政策能盡快明晰。
三甲醫院下基層 年收入翻十倍
“江蘇省很多大型醫院都在嘗試將醫院人才下放到基層工作，尤其是南京鼓樓醫院今年收入達到了六億，本來下放基層預算僅6000多萬元。”江蘇省淮安市第一人民醫院院長孫曉陽告訴記者，自己的醫院也在這一方面做了一些實踐，辦了四所分院，醫院運作得非常好，當地老百姓非常滿意。
目前我國醫療資源分配不合理，大醫院人滿為患，同時小醫院卻門可羅雀。從原衛生部2009年至2011年的衛生統計年鑒可以看出，社區衛生院人均診療人次和床位利用率下降與三級醫院人均診療人次上升的反差，將中國百姓“看大病看小病都往大醫院跑”的現狀表露無遺。面對這些現實，優化醫療資源配置的呼聲不絕于耳。
復旦大學衛生發展戰略研究中心主任郝模教授認為，通過組建醫聯體，可以實現優勢互補、資源共享和互惠互利，形成醫療市場中的競爭實體，全面提高各醫院的影響力、地位、綜合實力和競爭能力，其潛在利益十分明顯。
醫聯體中各級醫療機構的功能定位大致可分為：三級醫療機構作為區域內急危重癥和疑難病癥的診療中心，以提供住院服務、急診服務和轉診服務為主。二級醫療機構主要負責轄區內基本醫療服務及危重急癥患者的搶救。一級醫療衛生機構以維護和促進居民健康為主要職責。
“朝陽醫院集團成立后，過去門診量增長都是在7-10%，今年第一季度的門診量和去年同期相比是沒有增長的，不超過1%。平均住院率已經降到了8天以后，我們醫療效率得到了進一步的提高。”北京市醫管局局長封國生指出，通過醫療聯盟的建設，優勢醫療資源能夠得到合理的利用，朝陽醫院內常見病、多發病和看普通門診病人的比例也在下降。
據悉，朝陽醫院去年在北京市醫管局內首先成立了醫療聯盟，這個醫療聯盟有兩家三級醫院，兩家二級醫院，七家社區醫療中心。這些社區醫療中心都保留50-100張的床位，這就為病人在康復、護理，相互之間大醫院和基層醫院的對接。
中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員介紹，美國醫療聯合體是一個一體化的醫療服務網絡，主要是上世紀90年代興起。主要目的是提高服務質量，并且促進國民健康，關于這個目標降低成本，提高質量，促進健康，在文獻中稱為醫療體制的三角，希望三個目標都能達到。
據悉，美國退伍軍人醫療系統就是一個典型的醫療聯合體。美國把過去分散的退伍軍人醫院經過整合，形成了全國21個醫療聯合體，每個醫療聯合體將門診、就診管理，到專科以及到預防都包括在內。美國醫療聯合體有7-10家醫院，30多個診所，五到七家長期護理機構，10個至15個家庭護理中心。
醫聯體缺乏財政醫保政策支持
醫聯體集團在全國遍地生花，但國家政策方面對此一直沒有得到有力的支持。江蘇鎮江市第一人民醫院院長朱夫認為，解決好利益問題是醫聯體可持續發展的關鍵。解決醫聯體的利益問題，重在回答以下疑問：三級醫院的幫扶動力何來？二級醫院的生存空間何在？一級醫院的“蛋糕”是否被搶食？
“優質資源走向基層的實際路程當中，我們也碰到了很多政策層面帶來的問題。”孫曉陽告訴記者，醫院辦了四所分院，現在行政部門來查，說這個醫生怎么在這個地方工作，你的職業地點在那個地方，你跑到基層醫療機構，你的職業地點不合法、涉嫌違法行醫，要求醫院整改。“要我們采取了多點執醫，但醫生是輪流去的，操作層面非常復雜。”
封國生指出，我國每個醫院都有不同的行政管轄范圍，都有上面的領導來管這個醫院。由于行政區域一些管轄，使這些醫院分別隸屬于不同的領導層，所以要整合這個就比較難。“如果要建立醫療聯合體，實現區域內醫療體系的互動，應該打破行政區域方面的界限，財政醫保各個方面都要給予支持，希望到聯合體的基層醫院能多報銷。”
“醫聯體的建設，醫保不支持等于零。”湖北省武漢市第五醫院院長張斌舉例說，武漢病人第一次入院在三級醫院要交800元門檻費，社區要交200元的門檻費，轉到社區還要交200元，老百姓肯定不干了。
他指出，公立醫院在醫聯體的探索中面對著很多的困難，如果物價、人事、社保不幫助這個機制的實現，根本不能實現小病到社區，大病到醫院。
“要想把這項政策做得好，做得可持續發展，必要的經濟激勵，利益分享是必須的，不要老讓他無償去干事情，要有相關的配套政策，有利于這項政策的緩解。”孫曉陽說。
集團化的潛在問題
記者了解到，目前的醫院集團化改革除了對醫院增加收益有利以及部分解決內部低效問題外，也將帶來潛在問題。
一是組建的醫聯體如不涉及資產重組和管理體制創新，往往難以真正推動醫院內部運行機制的改革，人浮于事、管理低效的問題仍將繼續存在。
二是隨著醫聯體的組建，可能會進一步加劇醫療市場的壟斷狀況，導致醫療服務的效率下降，醫療服務質量難以滿足群眾的醫療需求，外部評價壓力也隨之增加。
三是醫聯體可能更為關注醫院的經營和利潤，注重經濟收益，而對于協調解決社會和衛生關注的諸如控制醫療費用過快增長、藥品市場混亂、大型儀器設備過度設置和利用、服務態度不佳等問題，缺乏內在利益驅動機制和動力，對于確保醫保平穩運作和實施科學合理的區域衛生規劃等宏觀問題缺乏熱情。
“醫聯體政府一定不要拉郎配，一定要市場去結，‘自由戀愛’形成的共同體才有生命力。”北大人民醫院院長王杉指出，人民醫院過去5年結盟的那些對象，采取的都是業務流上的結盟，合資、并購在現實情況下都是不靠譜的事情。人民醫院依靠信息技術、傳遞醫療服務等方面提供全方位服務，將全國282家醫療機構聯系起來，沒有出現內部的太多麻煩。
朱恒鵬指出，他個人并不看好醫聯體的發展，醫聯體的發展還存在醫院內的體制性的約束。“醫聯體要有效地發揮作用，應該擁有經營自主權、人事自主權、收入分配自主權。比如，大型醫療設備購置權，薪酬標準設定權，自由招聘權和辭退員工權等。但這些權力醫院都沒有，現行體制下也很難有。”