9月19日，保監會召開城鄉居民大病保險工作會，保監會主席項俊波表示，目前，保監會正在制定規范大病保險業務的通知和大病保險示范產品，細化大病保險相關規定，統一和規范服務標準，確保大病保險制度持續、穩定運行。
　　在各方努力之下，大病醫保政策將在全國逐步推廣開來。作為大病醫保的“范本”，湛江、太倉等地的探索實踐展示了我國在體制機制層面的改革創新所蘊含的巨大‘紅利’。但是，“范本”并不能驗證所有探索中可能遇到的問題，保險業如何踐行“收支平衡、保本微利”的原則還有待實踐的檢驗。

　　先驅者“湛江模式”開辟醫療保障社會再保險模式

　　廣東省湛江市在社會醫療保險與商業健康保險中建立合作伙伴關系，在醫療保險界人稱“湛江模式”。“湛江模式”的特色，體現在引入商業健康保險參與基本醫療保險的部分支付管理。
　　在湛江市，商業健康保險參與醫療保障體系的建設已有10年的歷史。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險股份有限公司(下稱“人保健康”)。
　　人保健康的經營業務有三：其一，湛江市市直公務員補充醫療保險；其二，湛江市城鎮職工大額醫療救助保險；其三，湛江市城鄉居民基本醫療大病補助保險。
　　據悉，湛江市城鄉居民醫療保險的籌資結構是：個人繳費+政府補貼。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元。政府補貼水平2009年為每人每年80元，2010年為120元。這一保險基金分為家庭賬戶和統籌賬戶兩部分。家庭賬戶與商業健康保險無關，關鍵在統籌賬戶。
　　同全國各地一樣，湛江市為這一保險統籌賬戶的支付設立了起付線和封頂線，并在兩線之間設定了醫保基金的支付比例(俗稱“報銷比例”)。與眾不同的是，湛江市把這一保險基金統籌賬戶的一部分支付業務，委托給人保健康管理，這一外包的支付業務被命名為“大額醫療補助”或“大病補助”。
　　北京大學政府管理學院教授顧昕指出，湛江市社會保險基金管理局相當于原保險方，而人保健康相當于再保險方，而前者支付給后者的保費相當于再保險業務中的“分保費”，而后者依照雙方簽訂的契約(相當于“再保險合同”)負責承擔契約規定的賠付義務。當然，湛江市雙方所簽訂的契約，并不是純粹的商業性再保險合同，其中的支付范圍和責任均由社會醫療保險制度確立。由于社會醫療保險具有一些商業健康保險所不具有的特征，因此兩者之間的再保險可以稱為“社會再保險”。
　　顧昕說，“湛江模式”的真正創新點在于，在中國開辟了基本醫療保障的社會再保險模式，即將基本醫療保障體系中社會醫療保險基金的部分或全部支付業務以再保險的方式委托給商業健康保險公司管理，并在相當長的一段時間內后者的支付(賠付)支出不小于保費收入。在這里，社會再保險業務實際上是商業健康保險公司開拓公司社會責任戰略的一條具體實施路徑。

　　實現“特惠”的“太倉模式”最終成為大病醫保范本

　　2011年，江蘇太倉引入商業保險機制，利用醫保結余資金開辦社會醫療保險大病住院補充保險，對醫療過程中發生的個人付費部分給予二次補償。這一模式，也就是現行大病醫保政策的“范本”之一——“太倉模式”
　　62歲的退休職工郭明奎和老伴陸月娥兩人每月收入2900元。郭明奎因患肺癌要持續化療，2011年度住院16次，總共花費34.5萬元，通過職工醫保政策報銷后，個人仍需支付7.34萬元。再保險累計賠付4.1萬元后，實際個人支付3.24萬元。“總算能喘口氣了，加上兩個兒子的補貼，生活還算正常。”陸月娥說。
　　江蘇太倉在醫療保障“普惠”的基礎上，探索引入商業保險運作機制，開展覆蓋全民的大病再保險，對醫療費用高、可能因病致貧的參保對象實行“特惠”。
　　太倉市2008年即已形成職工醫保和城鄉居民醫保并存的醫保體系，多年來戶籍人口參保率保持在99%以上。但47萬戶籍人口中，每年有200人到300人住院費用在15萬元以上，其中城鄉居民醫保實際結報率只有50%多一點。在這種情況下，因病致貧現象時有發生。
　　江蘇太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊表示，要想提高大病保障水平，僅僅局限在現行醫療保障制度框架內是不夠的，必須引入新市場機制，探索與商業保險相結合的新路子。
　　2011年7月，經投標，人保健康成為太倉市大病再保險的承辦機構，作為基本醫保的補充，對大額自付醫療費用提供再次補償服務。制度規定，如果參保個人住院費單次或年度累計超過1萬元，保險公司將對1萬元以上的部分提供配套服務與管理，按照53%至82%的比例分段遞增補助，上不封頂。
　　據了解，2011年度，太倉再保險項目共為2604名參保群眾提供了再次補償，其中職工1296人、城鄉居民1308人。而住院醫療費用超過15萬元的有207人，其實際報銷比例普遍超過80%，大大緩解了他們因病致貧、因病返貧的問題。
　　陸俊認為，太倉的“大病再保險”有以下幾個特點：一是強調政府主導。“大病再保險”是基本醫保的補充、延伸和放大，并不是商業保險公司推出的醫療保險新險種；二是關注實際水平。不糾纏政策范圍內、目錄范圍內報銷比例的概念，而是追求實際報銷比例，讓百姓算得清、聽得懂；三是不增加群眾負擔。群眾仍按正常繳費參加基本醫保，不用再掏錢，“大病再保險”的資金從基本醫保統籌基金中提取，不足時由財政安排；四是互助共濟。實行職工、城鄉居民統籌，充分體現社會保障公平互助的基本特征；五是注重醫療管控。保險機構通過建立一支專業化的駐院巡查代表隊伍，建立醫療專家評估機制，建立巡查信息及時反饋機制等，有效實施醫療管控。

　　“保本微利”概念待界定大病醫保商業保險公司沒吃虧

　　目前人保健康、國壽、太保、平安、陽光等保險公司都已嘗試參與社會醫療保險當中。但是，記者了解到，對于參與大病醫保，多數保險公司是矛盾的。
　　新政對于大病醫保商辦業務的定性是“收支平衡、保本微利”，這也意味著，政府主導下，參與招標的保險機構基本沒有定價權。甚至有保險公司擔心，以往商業保險招標過程中常見的“價優者得”的潛規則，將被復制于大病醫保商辦招標中，從而造成惡性價格競爭，最終造成保險公司“賠本賺吆喝”。
　　如何做到“保本微利”將成為社會關注的一大焦點。
　　“湛江模式”的探索者——中國人保健康總裁李玉泉表示，從持續健康發展的角度出發，要明確維護商業保險機構在經辦和管理各類政府委托業務方面必要的、合理的利益。應該在堅持政府主導、保險公司專業運作、全流程陽光運行的前提下，通過制度性的設計，確保經辦機構獲得必要的、合理的利益，并承擔盈虧責任，以提高商業保險機構經辦的積極性，最終保護被保險人的利益。
　　在這一問題上，保監會主席項俊波指出，保險業要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險，盡可能提高保障水平，最大程度讓利于民。
　　為達到這一目標，項俊波表示，大病保險要引入市場機制，通過競爭降低承辦費用和管理成本。保監會將適當減免監管費、保險保障基金，調整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本。保險公司開展大病保險要遵循科學定價、審慎定價原則，合理設定利潤上限，并建立風險調節基金等方式對盈虧情況進行調劑，超出的利潤進入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵和約束機制，保障大病保險制度可持續運行。
　　在首都經貿大學保險教授庹國柱看來，當下對于政府部門來說，劃定保本微利細則顯得更為急迫。他認為“微利細則”在財務方面至少要核定商業保險機構的利潤率，以此界定商業保險機構參與大病醫保的盈利范圍。“據我了解，可能會把利潤和費用打包在一起稱為盈余率，比如說盈余率不超過30%，以使得企業努力控制成本投入，提升自己的管理水平，從而獲得更多的利潤。”庹國柱透露。
　　不過，人力資源和社會保障部一官員告訴《經濟參考報》記者，保險公司在大病醫保這個項目上是保本微利，但因為開展了這個項目的業務，健康險中的其他險種業務快速上升了。“這在湛江模式中，已得到了印證。”他說，“一平一升能說保險公司賠本了嗎？”